Anesthésie pour laryngectomie totale

ANESTHESIE POUR LARYNGECTOMIE TOTALE

La laryngectomie totale est une intervention chirurgicale à visée thérapeutique pour cancers du larynx et ou du sinus piriforme. Elle nécessite une anesthésie profonde et de longue durée. C’est une chirurgie mutilante qui est grevée d’une lourde morbidité qui nécessite une évaluation préopératoire soigneuse et une surveillance postopératoire en salle de soins intensifs. La laryngectomie totale simple sans curage ganglionnaire associé est une intervention de moindre morbidité. Une trachéostomie est réalisée en per opératoire, elle isole les voies aériennes. L’alimentation postopératoire est réalisée avec une sonde nasogastrique le temps de la cicatrisation. Le risque de complications respiratoires est faible. Les suites opératoires sont simples dans la majorité des cas. Le curage ganglionnaire est dit radical lorsque la veine jugulaire interne et le Sternocléidomastoïdien sont enlevés.

Il est fonctionnel dans le cas contraire. La ligature unilatérale d’une veine jugulaire n’a aucune conséquence cérébrale. Le risque d’œdème est important si les deux veines jugulaires sont ligaturées ou si la veine opposée au curage se thrombose. Pour cette raison il ne faut pas mettre en place une voie veineuse jugulaire interne en cas de curage radical. La ligature de l’autre veine à distance du premier évidement est généralement bien tolérée. La manipulation per opératoire du glomus carotidien ou du nerf vague entraîne des bradycardies réflexes qui cèdent à l’arrêt de la manipulation. En postopératoire les patients peuvent présenter une hypertension et des troubles de la commande ventilatoire avec disparition de la réponse à l’hypoxie.

Il est important que ces patients séjournent plusieurs jours en soins intensifs en postopératoire et qu’un monitorage cardio-vasculaire et de la SaO2 soit réalisé en continu. La liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est néanmoins la préoccupation principale de l’anesthésiste. Qu’elle soit liée à la pathologie initiale ou aux gestes chirurgicaux, l’obstruction des VAS doit être envisagée avant l’opération et détectée pendant et après l’acte par une surveillance adéquate ; cette vigilance permet d’appliquer un traitement rapide qui évite la survenue d’accidents aux conséquences graves . Le tabagisme associé ou non à l’alcoolisme en est le premier facteur de risque. De ceci découle le terrain très particulier de ces patients porteurs pour la plupart de pathologies respiratoires et cardio-vasculaires auxquelles peuvent s’associer des problèmes de dénutrition et de dépression immunitaire.

Par ailleurs, la fréquence des complications post opératoires d’origine médicale est particulièrement élevée : 50% à comparer aux 10% observés après chirurgie carcinologique abdominale . Les problèmes rencontrés durant la réalisation d’une anesthésie pour laryngectomie totale et la rareté des publications concernant cette question nous ont poussés à faire ce travail qui a pour objectif d’évaluer la prise en charge péri opératoire des patients ayant bénéficié d’une laryngectomie totale. Pour atteindre cet objectif, nous avons adopté le plan suivant :  nous avons commencé par une revue de la littérature sur l’anesthésie pour laryngectomie ;  puis nous avons présenté les résultats de notre travail  ensuite nous avons discuté ces résultats  et enfin, nous avons conclu en proposant des recommandations pour l’amélioration de nos pratiques.

Complications de la laryngectomie totale

Mortalité

L’incidence de la mortalité postopératoire est inférieure à 2% dans la littérature. Le décès survient fréquemment de façon brutale dans les trois premiers jours postopératoires ; la cause reste souvent inconnue. Quelques décès postopératoires ont une étiologie identifiée (défaillance respiratoire de mécanisme complexe, infarctus du myocarde). 

Complications médicales 

– Complications respiratoires : les broncho-pneumopathies infectieuses sont associées à une infection du site opératoire dans la moitié des cas. – Complications cardio-vasculaires : il s’agit souvent de nécrose myocardique et de troubles du rythme cardiaque, survenant chez des patients coronariens non connus. – complications neurologiques : l’œdème cérébral est rare et le plus souvent lié à une gêne au retour veineux (ligature chirurgicale ou thrombose). Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) après évidement cervical ont un pronostic plutôt défavorable. – Complications psychiatriques : le syndrome dépressif postopératoire est lié à la perte de fonctions essentielles de la vie relationnelle (phonation, aspect esthétique de la face).

Complications chirurgicales 

– Hémorragie postopératoire : elle peut être liée à un vaisseau délié et/ou le glissement de la ligature d’un gros vaisseau, ou a des troubles de l’hémostase. – Infection de la plaie opératoire : elle est généralement due à la contamination du pharynx ou des bronches souches. – Complications nerveuses : elles sont dues à une erreur technique lors du curage ganglionnaire cervical.

Les nerfs exposés a une atteinte lors de l’évidement ganglionnaire cervical sont : la branche mentonnière du nerf facial, le nerf spinal, le nerf hypoglosse, le nerf vague, le nerf phrénique et la chaine sympathique cervicale. – Les lymphorrhées sont des complications rares, rencontrées après un évidement ganglionnaire cervical. Elles sont plus fréquentes du coté gauche, ou se situe le canal thoracique, que du coté droit. – Le pharyngostome est la complication la plus fréquente après une laryngectomie totale. De nombreux facteurs de risque sont incriminés : la radiothérapie préopératoire, la trachéotomie préopératoire, le curage ganglionnaire radical, le taux d’hémoglobine postopératoire bas, les erreurs sur la technique de fermeture du pharynx, l’absence d’antibioprophylaxie, des marges de résection non saines et la dénutrition