ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’URETRE MASCULIN

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RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE RETRECISSEMENT URETRAL CHEZ L’HOMME

EPIDEMIOLOGIE

FREQUENCE

Il s’agit d’une pathologie assez fréquente dans le monde et se concentre surtout dans les pays en voie de développement.
Sa recrudescence au pays en voie de développement est liée à la fréquence des IST. Dans les pays développés, elle est surtout secondaire aux manœuvres endo-urétraux et les traumatismes.

AGE

L’âge de survenue de cette pathologie est très vari é, allant de 7 ans pour certains et 15 ans pour les autres. Mais toutes les tranches d’âge s peuvent être concernées et surtout pendant la période d’activité génitale.

ETIOLOGIES

Dans la majorité des cas, le RU est d’origine traumatique mais les étiologies infectieuses ne peuvent être écartées.

CAUSES TRAUMATIQUES

Les traumatismes responsables du RU chez l’homme peuvent être internes ou externes.

Traumatismes externes

Ils peuvent intéresser chacun des segments anatomiques de l’urètre masculin.

Traumatisme de l’urètre prostatique

Particulièrement menacé par le déplacement des structures ostéo-articulaires lors des fractures du bassin, cette portion peut être lesiège d’une rupture partielle ou totale due à un phénomène de cisaillement.

Traumatisme de l’urètre membraneux

Le traumatisme direct sur le périnée et/ou la chuteà califourchon exposent tout particulièrement aux ruptures de l’urètre par choc direct en étant écrasé entre la symphyse pubienne et l’objet contendant. Elle s’accompagne v olontiers de déformation : angulation, décalage lié au déplacement des 2 segments de l’urètre de part et d’autre de la rupture (5).

Traumatisme de l’urètre spongieux

Pour cette portion, c’est surtout le faux pas du coït qui est responsable de la rupture et elle est souvent associée à la rupture brutale du corps caverneux.

Traumatismes internes

Pouvant survenir à n’importe quel étage de l’urètre, ils sont responsables de nombreux rétrécissements iatrogènes.

Sondage vésical

Le sondage vésical peut être à l’origine d’une énosest :
• Soit en provoquant une plaie par fausse route au niveau de l’urètre membraneux.
• Soit en provoquant une lacération de la muqueuse lorsque le ballonnet est gonflé brutalement dans l’urètre et non dans la vessie. Ce gonflement du ballonnet est alors très douloureux si la sonde n’est pas poussée à la longueur habituelle.
• Soit en lésant l’urètre à cause d’un calibre trop rosg. Il faut éviter le sondage chez le petit garçon et lui préférer le cathétérisme sus-pubien, car souvent le calibre des sondes est inadapté à la taille de son urètre particulièrementfragile à cet âge.
Lorsqu’un sondage doit durer longtemps, en particulier sur un malade dans le coma, il est conseillé de rabattre la verge du malade vers le ventre pour éviter les escarres dus à une pression prolongée de la sonde au niveau de l’urètre membraneux.
• Soit en provoquant une infection autour de la sonde. Ceci est fréquent quand une sonde n’est pas posée avec asepsie ou qu’elle doit êtreaisséel pour une longue durée. La qualité de la matière plastique composant la sonde entre en jeu. Les sondes revêtues de silicone seraient mieux tolérées.
Ce type d’infection d’une sonde provoque des sténoses étagées et étendues sur tout l’urètre spongieux (sténose moniliforme), ou unique. La localisation méatique ou rétro-méatique est aussi fréquente. On peut la craindre orsquel la sonde a entraîné une inflammation visible du méat (sonde de trop gros calibre).
• Soit en provoquant une urétrite chimique lorsqu’ell a été stérilisée par un produit irritant et qu’on n’a pas pris la précaution de bien la rincer à l’eau stérile avant sa mise en place.
• Soit en blessant l’urètre lorsqu’elle est arrachéeavec son ballonnet gonflé lors d’un faux mouvement ou par le malade lui-même. Ces sténoses econdaires à la pose d’une sonde urinaire peuvent survenir même des années après lesondage. Il faudra soigneusement retrouver cette notion à l’interrogatoire.
ii. Le passage des Béniqués(sondes métalliques courbes et rigides de calibre croissant). Il développe un bras de levier très puissant qui peutconduire à une fausse route sanglante. Ces instruments ne doivent être manipulés qu’avec ouceurd et précaution, par des mains expertes et habituées à ce geste et sur un malade à la sténose connue.
Si, dans ces conditions ils guérissent le malade, mal utilisés, ils provoquent trop souvent la catastrophe.

Endoscopie et résection endoscopique de la prostate

Ces examens sont de plus en plus pratiqués dans les hôpitaux bien équipés. Ils provoquent parfois des sténoses (appareil de gros calibre, manipulation prolongée, chaleur du bistouri électrique). Lorsqu’un malade ayant subi ce type de chirurgie présente à nouveau une dysurie (difficulté pour uriner), il faut suspecter la survenue d’une sténose.
De cette longue liste, il faut retenir que l’urètre est un canal délicat et fragile, sensible à toute agression et que trop souvent l’agresseur est le personnel soignant.

CAUSES INFECTIEUSES

La blennorragie

Contrairement au pays développés, les urétrites infectieuses d’origine gonococcique sont en recrudescence dans les pays en voie de développement.
Les RU d’origine gonococcique prédominent avec 80 % des cas et touchent la population jeune entre 25 et 39 ans, 8 à 10 ans apr ès la première manifestation clinique (1).
Ces rétrécissements donnent un aspect moniliforme àl’urètre.

La tuberculose uro-génitale

Elle est relativement rare dans la pathologie des RU. Elle est dans la quasi-totalité des cas de siège membraneux. La tuberculose est responsable d’une fibrose dense et moins évolutive que la gonococcie après la guérison de infectionl’.

La syphilis

Les arguments d’une étiologie syphilitique portent sur la sérologie Bordet Wassermann (BW) positif, la présence d’autres atteintes telle qu’une amputation du gland ou de la verge.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE

Les sténoses sont peu symptomatiques ou même asymptomatiques. Elles seront découvertes à l’occasion d’un sondage impossible. Mais le patient peut venir en consultation pour une dysurie, une pollakiurie, ou une modification du jet urinaire qui est faible, sans force et quelque fois bifide ou en arrosoir. Dès fois, elles sont découvertes au cours des complications comme la RAU.

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Il recherche les signes fonctionnels et renseigne sur les antécédents personnels tels un traumatisme périnéal, un traumatisme du bassin,des infections génitales, désinfections urinaires récidivantes et des manœuvres endo-urétrales.

Examen physique

Centré sur l’appareil génito-urinaire, il comportel’examen des organes génitaux externes et le toucher rectal.
A l’examen, il est possible de palper au niveau de l’urètre pénien ou au niveau du périnée une induration le long du trajet de l’urètre qui ne suffirait à elle seule au diagnostic.
Sinon, l’examen sera complété au besoin par l’exploration instrumentale de l’urètre à l’aide d’une bougie convenablement lubrifiée, qui peut mettre en évidence une sténose du méat ou retro-méatique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils sont dominés par les explorations d’imagerie qui restent essentielles au diagnostic du RU. Ces examens peuvent être invasifsou non.

EXPLORATION NON INVASIVE

Il s’agit de l’urographie intraveineuse (UIV) avec cliché mictionnel.
Après vérification de la normalité de la fonctionrénale et de l’absence de notion d’accident lié à l’intolérance à l’iode. L’UIV perm et à la fois d’affirmer le diagnostic du RU et de préciser le retentissement de la sténose urs l’appareil urinaire en amont.
Egalement, elle apprécie la qualité de l’ouverturedu col, l’importance du résidu post mictionnel et éventuellement l’existence d’une dilatation du haut appareil.
Elle est limitée par les renseignements non fiablessur l’étendue du rétrécissement et l’importance des lésions péri-urétrales.

EXPLORATIONS INVASIVES

Elle est représentée par l’urétrographie rétrograde
Elle sera réalisée trois à quatre semaines après unéventuel traumatisme urétral afin d’éviter l’extravasation du produit de contraste au tissu spongieux et aux veines et lymphatiques pelviens (6).
L’urétrographie rétrograde obéit à des conditions ed réalisation très précises: vérification de la stérilité des urines, injectiondu produit de contraste à l’aide d’une sonde urétrale de calibre 12, ballonnet gonflé dans l’urètre rétroméatique et par l’intermédiaire d’un flacon de perfusion situé à 60 cm au-dessus du patient(1) (7) (8).
Ces conditions permettent d’éviter toutes les manœu vres en hyperpression susceptibles d’entraîner, soit un spasme sphinctérien aboutissant à de fausses images de RU, soit à des effractions de produit de contraste dans le tissu spongieux, source potentielle d’accidents d’intolérance à l’iode, voire d’acciden ts infectieux gravissimes.
C’est ainsi que l’urétrographie permet de donner d’excellent résultat.
Cet examen montre le rétrécissement, permet de mesurer son étendu et surtout d’évaluer l’importance des lésions du corps spongieux.
Cependant, cet examen connaît des limites techniques. Le changement dans la position du malade et la traction pénienne peuventaltérer l’image radiologique.
En plus, cet examen ne donne pas d’information sur l’extension de la fibrose du tissu spongieux péri-urétral (9).

TRAITEMENT

BUT

Le but du traitement du RU est de :
– Lever le rétrécissement et éviter la récidive.
– Rétablir de manière durable un calibre urétral normal.
– Préserver le pronostic fonctionnel de l’urètre.

MOYENS

Ils sont palliatifs et curatifs.

Traitements palliatifs

Dilatation instrumentale

C’est le procédé le plus ancien dans le traitementdes sténoses urétrales (Figure n°04).
Les matériels utilisés diffèrent selon l’endroit.
Au niveau de l’urètre antérieur, il y a les bougies métalliques ou les sondes à gommes alors qu’au niveau de l’urètre membraneux, l’utilisation de Béniqué est indispensable. Les dilatations doivent être réalisées après avoir vérifié la stérilité des urines du patient.

Urétrotomie endoscopique

Elle est réalisée à l’aide d’un urétrotome. C’est un instrument d’endoscopie qui permet d’observer le rétrécissement, de le cathétériser par guide métallique ou par sonde urétrale puis d’inciser le rétrécissement de procheen proche à l’aide d’une petite lame métallique.
Elle se fait de manière rétrograde puis analyse oigneusement l’urètre d’amont et la vessie. Ensuite, elle prend fin de manière antégrade.
L’intervention se termine par la mise en place d’un e sonde urétrale conservée pendant 8 à 24 heures.
L’urétrotomie endoscopique n’est efficace que devant des sténoses extrêmement courtes ou vélamenteuses de l’urètre sans atteinte importante des tissus péri-urétraux puisqu’elle entraine une brèche importante dans la muqueuse urétrale.
Lorsque le patient reprend ses mictions, l’urine va fuser dans le tissu péri-urétral et provoque ainsi une sclérose péri-urétrale récidivéeaprès reconstitution d’un rétrécissement.

Traitements curatifs

Ils sont de deux ordres : l’urétrotomie endoscopique associée à la mise en place d’une prothèse endo-urétrale et l’urétroplastie à ciel ouvert.

Chirurgie endoscopique

Elle utilise, une fois l’urétrotomie endoscopique réalisée, la mise en place d’une prothèse endo-urétrale permettant de maintenir ouverte la lumière urétrale.
Ces prothèses métalliques peuvent être de deux types : incorporables et non incorporables

Chirurgie à ciel ouvert

Le traitement curatif des RU depuis des siècles demeure la chirurgie à ciel ouvert à savoir l’urétroplastie.
En fonction de la longueur du rétrécissement et de son siège, deux types d’urétroplastie peuvent être utilisés : les urétroplasties anastomotiques et les urétroplasties d’élargissement.
Son indication repose sur les sténoses courtes au niveau de l’urètre membraneux, essentiellement au cours des sténoses traumatiques.
*Urétroplasties anastomotiques
Elle représente le traitement idéal des RU, puisqu’elles comportent l’exérèse du segment rétréci, suivie du rétablissement de la continuité par suture urétro-urétrale.
Cette intervention donne d’excellents résultats dans les sténoses courtes. Les bons résultats en postopératoire immédiat restent bons à long term.
Elle est donc fortement conseillée mais ses indications sont très restreintes. C’est la technique standard pour le traitement des ruptures de l’urètre après fracture du bassin.
On peut gagner jusqu’à 8 cm par clivage des corps c averneux à hauteur du pubis associé à l’ablation de la portion inférieure de la symphyse. Cette technique peut être difficilement appliquée en cas de sténose courte dans la portion plus distale de l’urètre.
*Urétroplastie d’élargissement
Cette technique est indispensable en cas d’impossibilité de la technique précédente. Elle consiste à ouvrir l’urètre rétréci en mordantlargement sur l’urètre sain d’amont et d’aval puis de restaurer le calibre urétral en construisant l’urètre à l’aide du tissu sain du voisinage. Cette intervention peut être réalisée enun ou en deux temps.

INDICATIONS

Elles dépendent à la fois des caractéristiques durétrécissement et celles du patient. Les éléments à prendre en compte avec attention sont l’âge, les facteurs de comorbidité du patient, le siège, les étiologies, l’étendue du rétrécissement et la manipulation et/ou l’intervention antérieure.

Selon l’âge

*Pour les patients âgés et/ou ne souhaitant pas être soumis à une intervention chirurgicale, le traitement par dilatation et /ou urétrotomie endoscopique est indiqué. Si la récidive est fréquente à court terme, on met en place une prothèse endo-urétrale incorporable.
*Pour les patients jeunes, l’urétroplastie représente indiscutablement le traitement de référence.

Selon le siège

*En cas de rétrécissement post traumatique au niveau de l’urètre retro-méatique ou pénien,le traitement adopté sera l’urétroplastie anastomotique en un temps. L’urétrotomie endoscopique est formellement contre indiquée.
*En cas de rétrécissement au niveau de l’urètre membraneux, tenter d’abord l’urétrotomie endoscopique. Si cela échoue, on aura recours à l’urétroplastie à ciel ouvert dont le type dépendra de l’étendue et du caractère des lésions.
c. En cas de récidives après échec d’urétroplastieà ciel ouvert, les altérations profondes du corps spongieux ou de la suppuration péri-urétrale,l’urétroplastie en deux temps est indiquée.

RESULTATS

Ils dépendent de la nature du rétrécissement, de expériencel’ de l’operateur et des modalités d’évaluation.
Il faut considérer comme critères de réussite lesléments suivants :
– Débit urinaire au moins supérieur à 15ml /s,
– Disparition du rétrécissement à l’endoscopie et/ou à l’imagerie,
– Urines stériles.
En utilisant ces critères, globalement la chirurgie à ciel ouvert donne 70 à 75 % de succès. Les chiffres passent à 90 % si on se contente d’apprécier les résultats sur la simple débitmetrie.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’URETRE MASCULIN
I-1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
I-1-1. ORIGINE ET TRAJET
I-1-2. DIVISION
I-1-3. DIMENSION
I-1-4. FIXITE
I-2. PHYSIOLOGIE
I-3. STRUCTURE
I-4. RAPPORTS
I-4-1. URETRE PROSTATIQUE
I-4-2. URETRE MEMBRANEUX
I-4-3. URETRE SPONGIEUX
I-5. VASCULARISATIONS
I-5-1. ARTERIELLES
I-5-2.VEINEUSES
I-5-3. NERVEUSES
I-5-4. LYMPHATIQUES
II-RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DU RETRECISSEMENT URETRAL CHEZ L’HOMME
II-1. EPIDEMIOLOGIE
II-1-1. FREQUENCE
II-1-2. AGE
II- 2. ETIOLOGIES
II-2-1. CAUSES TRAUMATIQUES
II-2-2.CAUSES INFECTIEUSES
II-3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
II-3-1. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
II-3-2. EXAMEN CLINIQUE
II-4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II-4-1. EXPLORATION NON INVASIVE
II-4-2. EXPLORATION INVASIVE
II-5. TRAITEMENT
II-5-1. BUT
II-5-2. MOYENS
II-5-3. INDICATIONS
II-5-4. RESULTATS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. PATIENTS ET METHODES
I-1. CADRE DE L’ETUDE
I-2. PERIODE DE L’ETUDE
I-3. CRITERE DE SELECTION
I-4. CRITERE D’INCLUSION
I-5. CRITERE D’EXCLUSION
I-6. PARAMETRES A ETUDIER
II. RESULTATS
II-1. FREQUENCES
II-2. AGES
II-3. ETIOLOGIES
II-4. ANTECEDENTS
II-5. MOTIF DE CONSULTATION
II-6.TENTATIVE DE SONDAGE VESICAL
II-7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II-7-1.URETROCYSTOGRAPHIE RETROGRADE
II-7-2. SEROLOGIES SYPHYLITIQUES
II-7-3. ECBU
II-7-4. RADIOGRAPHIE DU BASSIN
II-7-5. FROTTIS URETRAL
II-8.TRAITEMENTS
II-9. EVOLUTION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I-1. EPIDEMIOLOGIES
I-2. ETIOLOGIES
I-2-1. RU D’ORIGINE INFECTIEUSE
I-2-2. RU D’ORIGINE TRAUMATIQUE
I-3. ANTECEDENTS
I-4. MOTIF DE CONSULTATION
I-5. DIAGNOSTIC
I-5-1. SONDAGE VESICAL
I-5-2.URETROCYSTOGRAPHIE RETROGRADE
I-5-3.CYSTOSCOPIE
I-6.TRAITEMENTS
I-6-1. DILATATION URETRALE
I-6-2. URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE
I-6-3.URETROPLASTIE
I-6-4. REALIGNEMENT ENDOSCOPIQUE
I-6-5. AUTOSONDAGE
I-6-6. PRECAUTION POST-OPERATOIRE
I-6-7.TRAITEMENT PREVENTIF.
I-7. EVOLUTION
I-8. DUREE D’HOSPITALISATION
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE