Anatomie fonctionnelle du système valvulaire tricuspide

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DISCUSSION

Notre étude expose les aspects morphologiques et morphométriques de la valve tricuspide en précisant leurs variations anatomiques. Ces données sont obtenues à partir de la dissection de 21 cœurs formolés, prélevés sur des sujets anatomiques frais, tous mélanodermes. Les difficultés rencontrées lors de cette étude sont d’abord liées au transport des pièces anatomiques de l’hôpital au laboratoire d’anatomie. Ceci est risqué avec l’avènement des agressions avec meurtre et trafic d’organes. Les limites sont liées au petit nombre de spécimens constituant notre série. Ensuite, on note un manque de matériel adéquat : un microscope afin de pouvoir mieux étudier les cordages tendineux et déterminer leur longueur, leur type. C’est ainsi que les cordages de premier ordre ont été non exploités.

Méthodologie

Moyens d’études

Nous avons utilisé la dissection anatomique pour déterminer les variations morphométriques et morphologiques de la valve tricuspide. Le choix de travailler par dissection se justifie par un manque de données anatomiques obtenues sur des sujets cadavériques dans nos régions. D’abord, l’inspection est un temps essentiel lors de ce procédé. Cela nous permet de déterminer directement plusieurs aspects de la valve tricuspide telle la forme de l’anneau, la situation des cuspides, l’emplacement, le nombre et l’aspect des muscles papillaires. Plusieurs auteurs [2, 3, 4, 21, 31, 33, 37, 41] ont utilisé une méthode différente de la nôtre dans leur étude de la valve tricuspide. ANWAR [2, 3] a utilisé l’échocardiographie tridimensionnelle pour apprécier la taille et la forme de l’anneau tricuspide. En 2007, il a évalué la taille et la forme de l’anneau tricuspide s’aidant de l’IRM en plus de l’échocardiographie tridimensionnelle et bidimensionnelle. Il rapporte que l’échocardiographie tridimensionnelle en temps réel permet une évaluation précise de l’anneau tricuspide comparable à l’IRM et que ceci peut avoir des implications importantes dans les processus de prise de décision chirurgicale intéressant la valve tricuspide.

Abords pour la dissection

En 2016, MISHRA [31] a usé de la dissection anatomique pour étudier les variations portant sur le nombre et la morphologie des cuspides de la VT de 120 cœurs fixés au formol. Il effectue trois incisions différentes des nôtres pour le prélèvement de la VT, la première part de l’extrémité inférieure du bord droit du cœur, longe la lèvre supérieure du sillon coronaire avant de se courber vers l’atrium droit pour atteindre la racine de la veine cave supérieure. La seconde incision est réalisée autour de la marge externe de l’anneau et enfin la dernière longe le bord inférieur du cœur jusqu’à la lèvre droite du sillon interventriculaire antérieur, puis se courbe vers le flanc droit du septum interventriculaire jusqu’au sillon coronaire antérieur. Toutes les pièces jointes de la valve tricuspide à la paroi ventriculaire sont réséquées et les appareils valvulaires et sous valvulaire enlevés. Cette méthode permet l’extraction et l’étalement de la VT ainsi que la bonne analyse des cuspides notamment leur nombre (existence de cuspide surnuméraire), leur forme, leur longueur et leur hauteur. Cependant, elle ne permet pas l’analyse de la forme de l’anneau et les mensurations des muscles papillaires. KALYANI [21] a mis l’accent sur la détermination de la forme et de la circonférence de l’anneau tricuspide. Il ne prélève pas la valve tricuspide et fait son étude in situ. Pour ce faire, il s’aide d’une seule incision allant de la veine cave inférieure à l’appendice auriculaire droit, ainsi la valve tricuspide est exposée. Ce procédé permet une détermination de la largeur (longueur d’attache) des cuspides principales sur l’anneau tricuspide mais rend mal aisé l’étude de l’appareil sous valvulaire. Quant à SILVER [41], il aborde la VT à l’aide d’un couteau. L’incision va de l’atrium droit au sommet du ventricule homolatéral en passant par le bord latéral de ce même ventricule. Ceci fait, il effectue un examen à l’état frais avant d’aplatir le VD à l’aide de 2 lourdes plaques de verres. Le matériel est ensuite fixé dans une solution saline à 10% de formol. Cette méthode permet une bonne analyse in situ de la valve tricuspide et de ces différents constituants excepté la base des muscles papillaires. Dans son étude menée sur 100 cœurs, ROHILLA [37] effectue 3 incisions différentes pour exposer la VT qu’elle étudie in situ sans la prélever. La première incision est pratiquée de la face droite de la veine cave inférieure à la veine cave supérieure, ouvrant l’atrium droit ; une deuxième incision est pratiquée le long du bord inférieur du cœur jusqu’à l’extrémité inférieure du sillon interventriculaire antérieur et enfin une dernière incision est réalisée juste au niveau du sillon interventriculaire antérieur. Par ce procédé, il examine d’abord la forme de l’anneau valvulaire avant de le sectionner à la jonction des cuspides antérieure et postérieure. Ce qui permet la mesure de l’anneau à l’aide d’un fil de soie chirurgical. Ce procédé rend difficile la mesure du grand axe des muscles papillaires qui ne sont pas, ici, sectionnés. NIGRI [33] aborde le cœur par une seule incision partant de l’atrium droit à l’apex du ventricule droit en passant par la commissure antéro-postérieure afin d’éviter de sectionner les muscles papillaires. Cette méthode permet d’abord une analyse in situ, à l’aide d’une loupe, des cordages tendineux fixés aux muscles papillaires et secondairement un enlèvement de la VT par section autour du périmètre de l’anneau. Les mesures sont faites à l’aide d’un étrier numérique. La fixation des pièces au formol concentré à 10 % avant la dissection est un procédé courant [14, 23, 33, 37, 41, 44, 54]. Cependant, nous pensons qu’elle pourrait entrainer une rétraction des différents constituants de la VT d’où un biais dans l’analyse morphométrique. L’abord en deux temps, atrial puis ventriculaire, expose largement la valve tricuspide permettant d’abord l’inspection in situ et secondairement après l’extraction et l’étalement de la VT sur paillasse. Ce double abord permet d’apprécier l’existence et la situation des cuspides accessoires et de bien dénombrer et localiser les différents muscles papillaires du VD. Nous nous sommes rendu compte que l’étude des cordages (primaires et secondaires) n’est possible qu’après l’étalement de la VT mettant en évidence sa face ventriculaire. L’abord atrial de ROUVIERE en « U » a été modifié en « V » au temps atrial chez 17 spécimens, ceci permet d’aller vite (2 traits d’incision pour le « V » au lieu de 3 pour le « U ») et de mieux exposer la VT à travers la chambre atriale.

Données morphométriques

Anneau tricuspide

Pour SILVER [41], l’anneau de la valve tricuspide est mieux apprécié sur une vue atriale qui révèle une forme grossièrement triangulaire. A cet effet, SKWAREK [46] rajoute que la forme de l’anneau atrio-ventriculaire droit évolue au cours de la vie d’une forme triangulaire à une forme plus elliptique. En réalité, l’auteur a effectué des coupes transversales de l’atrium droit parallèlement au plan de l’orifice atrio-ventriculaire qui montrent une forme circulaire ou elliptique de l’anneau. Tandis que des sections ventriculaires droites réalisées à partir de l’apex montrent un anneau triangulaire. Il conclut qu’une des deux cavités exercent une grande influence sur la forme de la valve tricuspide. Notre méthode qui procède à la résection de la paroi atriale, nous a permis d’observer une forme elliptique de l’anneau dans 52,4%. Cette forme elliptique était prédominante sur celle circulaire dans notre étude contrairement aux constatations de SKWAREK [47].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. Anatomie descriptive de la VT
2.1.1. Situation
2.1.2. Constitution
2.1.2.1. L’anneau tricuspide
2.1.2.2. Le voile tricuspide
2.1.2.3. Les cordages tendineux
2.1.2.4. Les muscles papillaires ou piliers du ventricule droit
2.1.3. Structure de la VT
2.2. Rapports
2.3. Vascularisation et innervation de la valve tricuspide
2.3.1. Vascularisation
2.3.2. Innervation
2.4. Anatomie fonctionnelle du système valvulaire tricuspide
2.5. Explorations clinique et paraclinique de la VT
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. MATERIEL ET METHODES.
1.1. Matériel
1.2. Méthodes.
1.2.1. Le prélèvement en salle d’autopsie
1.2.2. La dissection au laboratoire d’anatomie
1.2.2.1. Abord atrial
1.2.2.2. Abord ventriculaire
1.2.3. Analyse morphologique
1.2.4. Aspects morphométriques
1.2.5. Collecte et analyse des données
2. RESULTATS
2.1. Données morphométriques
2.1.1. Analyse de l’anneau atrio-ventriculaire droit
2.1.2. Analyse des commissures
2.1.3. Analyse des cuspides
2.1.4. Analyse des muscles papillaires
2.1.4.1. Muscles papillaires antérieurs
2.1.4.2. Muscles papillaires postérieurs
2.1.4.3. Muscles papillaires septaux
2.1.5. Analyse des cordages tendineux
2.2. Tests statistiques entre les différents paramètres de la valve tricuspide
2.2.1. Association entre l’âge du coeur et la forme de l’anneau de la tricuspide
2.2.2. Association entre le poids du coeur et la forme de l’anneau
2.2.3. Corrélation entre la circonférence de l’anneau tricuspide de la le poids du coeur
2.2.4. Corrélation entre la circonférence de l’anneau tricuspide et la profondeur des différentes cuspides particulières
2.2.5. Comparaison de moyennes
2.2.5.1. Entre la largeur de la cuspide antérieure et le nombre de cuspide catégorisé en 2 variables
2.2.5.2. Entre la largeur de la cuspide septale et le nombre de cuspide catégorisé
2.2.5.3. Entre la largeur de la cuspide postérieure et le nombre de cuspide catégorisé
2.2.5.4. Entre la profondeur de la cuspide antérieure et le nombre de cuspides catégorisé
2.2.5.5. Entre la profondeur de la cuspide septale et le nombre de cuspides catégorisé
2.2.5.6. Entre la profondeur de la cuspide postérieure et le nombre de cuspide catégorisé
3. DISCUSSION
3.1. Méthodologie
3.1.1. Moyens d’études
3.1.2. Abords pour la dissection
3.2. Données morphométriques
3.2.1. Anneau tricuspide
3.2.2. Commissures
3.2.3. Cuspides
3.2.4. Muscles papillaires
3.2.5. Cordages tendineux
3.3. Tests statistiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES