APPORT DE L’I.R.M DANS LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU COL DE L’UTERUS

ANATOMIE ET HISTOLOGIE DU COL NORMAL 

Anatomie du col utérin 

Le col utérin est cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en 2 parties: supra vaginale et vaginale. L’insertion vaginale très oblique en bas et en avant est située en arrière sur le tiers supérieur et en avant sur le tiers inférieur du col. L’insertion supra-vaginale se continue avec le corps. La partie vaginale rose pâle est percée à son sommet d’un orifice, l’orifice externe du col qui donne accès au canal cervical et délimite les lèvres antérieure et postérieure du col de l’utérus. Cet orifice est punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulière chez la multipare. Il est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal. Figure1 : vue antérieure de l’utérus et du vagin(2) 5 Le col utérin correspond à la portion basse de l’utérus. De forme cylindrique ou cônique, il mesure 3 à 4 cm de long pour 2,5 à 3,5 cm de diamètre. Ses dimensions et sa forme varient en fonction de l’âge de la femme, de sa parité et de son statut hormonal. La moitié inférieure du col, désignée sous le nom de «museau de tanche », s’avance dans le vagin par sa paroi antérieure, tandis que la moitié supérieure, appelée partie supra-vaginale, reste au-dessus du vagin.

Le col s’ouvre dans le vagin par l’orifice cervical externe. La partie supra-vaginale du col rencontre le corps musculaire de l’utérus au niveau de l’orifice cervical interne Figure 2 : vue latérale de l’utérus et du vagin(51). Le col est fixé grâce à des formations d’importance variable : – les paramètres situés de chaque côté de la partie sus-vaginale, constitués par du tissu fibrocellulaire dense, contenant des fibres musculaires lisses et de nombreux constituant très importants (l’uretère, les éléments vasculo-nerveux dans leurs portions sous ligamentaire (17, 49). 6 – Le col s’appui ainsi sur la paroi postérieure du vagin : par l’intermédiaire du vagin, le col est fixé au périnée, notamment aux muscles élévateurs de l’anus, et au centre tendineux du périnée ; Les lames sacro-recto-génito-pubiennes. Figure 3: illustration du paramètre droit en violet (42, 57) Les artères qui alimentent l’utérus et le col sont issues des artères iliaques internes et de leurs branches utérines, cervicales et vaginales.

Les branches cervicales descendent sur toute la longueur du col en position « 3 heures » et « 9 heures ». L’artère utérine a environ 15 cm de longueur, 3 mm de diamètre (7, 42) Les veines Elles forment de chaque côté de l’utérus le plexus utéro-vaginal. Anastomosées en haut avec les veines ovariennes, elles se drainent dans la veine hypogastrique par les veines utérines : 7 – la veine utérine principale, rétro-urotélique ; – la veine satellite de l’artère utérine, plus petite. Les veines du col cheminent latéralement aux artères. Les canaux et les ganglions lymphatiques sont proches des vaisseaux sanguins et sont donc susceptibles de constituer une voie de dissémination du cancer(31,48) Figure 4 : coupes sagittale et frontale des aires ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques(31) 

Histologie du col de l’utérus

Le col de l’utérus est constitué de 3 entités : Figure 5 : histolgie du col utérin(42

Exocol

 C’est la portion du col visible à la partie haute du vagin. Il est revêtu d’un épithélium malpighien (épithélium pavimenteux stratifié) non kératinisé qui est constitué de cinq couches cellulaires : – couche basale : une seule assise de petites cellules cubiques agencées contre la membrane basale qui les sépare du tissu conjonctif sous-jacent ; – couche parabasale : 2 à 3 assises de cellules rondes à cytoplasme plus abondant ; 9 – couche intermédiaire : 5 à 10 assises de cellules à cytoplasme de forme ovalaire (cellules petites intermédiaires) puis polygonales (cellules grandes intermédiaires) ; le grand axe de ces cellules est horizontal ; – couche intra-épithéliale : composée de cellules très chargées en glycogène ; les ponts cellulaires commencent à disparaitre ; – couche superficielle : 3 à 4 couches de cellules aplaties dites pavimenteuses à noyaux pycnotiques. Cet épithélium est identique et en continuité avec l’épithélium de revêtement du vagin. L’exocol comporte à sa partie centrale l’orifice externe. I.1. 2.2. Endocol ou canal endocervical Il relie l’orifice externe à l’isthme utérin. Il est revêtu d’un épithélium glandulaire de type cylindrique simple composé de cellules à mucus et de cellules ciliées entre lesquelles s’intercalent par p lace des cellules bipotentielles dites « cellules de réserves ». Cet épithélium s’invagine dans le chorion sous-jacent réalisant les glandes endocervicales. 

Zone de jonction 

Figure 6: Zone de jonction au cours de la vie de la femme(42) 10 C’est la zone de transition entre l’épithélium malpighien exo-cervical et l’épithélium glandulaire endocervical. Cette transition se fait de manière abrupte. Elle se situe à l’orifice externe. Durant la période d’activité génitale, sous l’influence de facteurs hormonaux, il y a une tendance physio logique à l’éversion de l’épithélium glandulaire dans la cavité vaginale. Cette zone éversée va subir une métap las ie malpighienne, c’est –à- dire un remp lacement de l’épithélium glandulaire par un épithélium malp ighien d’architecture normale. Au cours de la périménopause et après le début de la ménopause, la chute des taux d’oestrogènes entraîne une diminution de la taille du col et, par conséquent, un déplacement plus rapide de la nouvelle jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice externe et dans le canal endocervical Après la ménopause, la nouvelle jonction pavimento-cylindrique est souvent invisible à l’examen au spéculum.