ANATOMIE DE LA PATELLA

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BIOMECANIQUE

Biomécanique du genou

Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur. C’est principalement une articulation à un degré de liberté (flexion / extension) qui lui permet de rapprocher ou d’éloigner plus ou moins l’extrémité du membre de sa racine, de contrôler la distance du corps par rapport au sol.
Le genou travaille essentiellement en compression, sous l’action de la pesanteur. Accessoirement, l’articulation du genou comporte un deuxième degré de liberté : la rotation sur l’axe horizontal de la jambe qui n’apparaît que lorsque le genou est fléchi. C’est une articulation mobile, il doit concilier deux impératifs contradictoires :
– posséder une grande stabilité en extension complète, position dans laquelle le genou subit d’importants contraintes dus au poids et à la longueur des bras de levier ;
– acquérir une grande mobilité à partir d’un certain angle de flexion, mobilité nécessaire à la course et à l’orientation optimale du pied par rapport aux inégalités de terrain.
Figure 7 : Mobilité du genou d’après Kamina[19]
1. Fémur (genou en extension) 2. Patella
3. Tibia 4. Fémur (genou en flexion)
2. Biomécanique de la patella
La patella comprend deux grandes entités biomécaniques qui sont les forces d’une part et les contraintes d’autre part :
Les forces : La force biomécanique de la patella se distingue principalement à l’augmentation de l’efficacité biomécanique du muscle quadriceps en :
– transmettant les forces de tension du muscle quadriceps au ligament patellaire ;
– éloignant l’appareil extenseur de l’axe de rotation du genou [20] ;
– augmentant le bras de levier du muscle quadriceps en le faisant agir à un plus grand angle.
Les activités quotidiennes génèrent des forces en compression sur l’articulation fémoro-patellaire équivalant à 3 fois le poids du corps et portées à plus de 7 fois lors de la montée d’escaliers et de l’accroupissement [35].
Les contraintes fémoro-patellaires [24] (Figure 10) : La patella se caractérise par ses structures anatomique et biomécanique qui conditionnent les particularités du traitement.
Trente pour cent (30%) des contraintes nécessaires à l’extension du genou sont assurées par le surtout fibreux pré-patellaire et ses extensions latérales et médiales. C’est à MAQUET [24] que revient le mérite de les avoir analysées.
La résultante ( R5) qui plaque la patella contre le fémur est la résultante de la force de traction du quadriceps sur la patella (FQ) et la force exercée par le ligament patellaire FR (P).
Cette résultante tend à plaquer la patella sur la trochlée avec une pression d’autant plus élevée que la flexion augmente. Elle doit être orientée perpendiculairement aux surfaces articulaires portantes et passe par le centre de la courbure de ces surfaces articulaires ; celui-ci correspond au centre cinématique de l’articulation fémoro-patellaire.

FRACTURE DE LA PATELLA

Anatomie pathologique

Mécanisme :il peut être direct, indirect ou combiné.

Mécanisme direct (figure 11) : C’est lors des chocs directs que la patella va pouvoir présenter un degré d’impaction ostéochondrale variable selon l’énergie initiale du traumatisme.
Cette énergie peut être faible lors de la simple chute de sa hauteur avec réception sur la face antérieure du genou, ou au contraire très important, réalisant le traumatisme à haute énergie du classique syndrome du tableau de bord.
L’enfoncement cartilagineux est directement dépendant de la transmission de cette énergie au niveau de la surface de contact fémoro-patellaire.
Figure 11: Mécanisme d’un traumatisme direct de la patella[11]
Mécanisme indirect [40, 16] : Beaucoup moins fréquent, il est essentiellement en rapport avec une extension contrariée du genou ou une flexion forcée alors que le quadriceps était contracté.
Enfin, il existe une combinaison des deux mécanismes car, lors d’un choc direct sur le genou, il est rare que le quadriceps soit totalement relâché.
D’autres circonstances lésionnelles ont été décrites:
– les fractures de la patella spontanées chez les patients atteints d’encéphalopathies spastiques ;
– les fractures chez le sportif, après des contractions prolongées ou flexion prolongée.
Dans ces cas le surtout fibreux pré-patellaire est respecté. La fracture du pôle inférieur de la patella doit faire suspecter une luxation patellaire chez le sujet jeune et actif.

Classifications

La classification des fractures de la patella doit permettre de répondre à deux questions essentielles afin de proposer une stratégie thérapeutique adéquate :
– la fracture interrompt-elle le système de l’appareil extenseur ?
– quel est le retentissement de la fracture sur la fonction de l’articulation fémoro-patellaire ?
Il existe plusieurs classifications. La classification de Duparc [13], la classification de Neyret [14], celle de Muller [28] adoptée par l’AO et la classification fonctionnelle respectant ou non la continuité de l’appareil extenseur.
♦ La classification de Duparc [13] (figure 12) : Elle se divise en trois types :
Figure 12: Classification des fractures de la patella d’après Duparc [13]
A : fracture à trait transversal simple
B : fracture du type A associée à une comminution du fragment inférieur
C : fracture étoilée.
Avantage : Classification simple.
Inconvénient : Classification ancienne méconnaissant certains types fréquent de fractures.
♦ Classification de Neyret [14] (Figure 13) : C’est une classification morphologique.
Figure 13 : Classification de Neyret [14]
A : fracture transversale non déplacée B : fracture verticale peu déplacée
C : fracture comminutive non déplacée D : fracture ostéochondrale
E : fracture décallotement de la pointe « sleeve fracture », fracture avulsion du pôle inférieur ou supérieur chez l’enfant ou « SLEEVE » fractures.

Diagnostic

Etiopathogènie

La fracture de la patella se traduit par une douleur associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent complète de l’appareil extenseur du genou. Cette définition est clinique. Elle sera confirmée radiologiquement par la perte de continuité osseuse de la patella.

Examen clinique

L’interrogatoire
♦ Les motifs de consultation : Le traumatisme du genou: il peut être violant en cas de choc par tableau de bord. Une impotence fonctionnelle; le plus souvent complète avec extension active du genou impossible alors que l’extension passive reste subnormale.
♦ L’inspection et la palpation : Elles permettent de détecter un écart inter fragmentaire de la patella. Un gros genou douloureux dans la plupart des cas en rapport avec une hémarthrose importante diffusant aux parties molles avoisinantes et surtout un flessum
articulaire actif. La ponction de l’hémarthrose n’est pas indispensable. Si celle-ci est effectuée, une lipohémarthrose peut orienter le diagnostic vers une fracture ostéochondrale si la radiographie est normale.
Les lésions associées[8, 12, 22]
Elles sont fréquentes et leur recherche doit être impérativement réalisée d’emblée.
♦ Lésions cutanées :Elles sont fréquentes, présentes dans environ 25% des cas et liées à la position sous-cutanée immédiate de la patella. Dans 6% des cas, il s’agit d’une ouverture cutanée vraie imposant une intervention d’urgence. Dans 19 % des cas, il s’agit de simples dermabrasions qui peuvent faire différer éventuellement le geste chirurgical.
♦ Les autres fractures : Il faudra rechercher des lésions fracturaires du genou mais également de la hanche, dans le cadre d’un syndrome du tableau de bord. Les fractures étagées du même membre sont associées dans 12 % des cas.
♦ Les lésions ligamentaires associées du genou :Elles doivent être également recherchées et notamment la rupture du ligament croisé postéro externe qui s’associe dans 5 % des cas à la fracture de la patella.
♦ Les lésions cartilagineuses fémorales Qu’elles: siègent dans la gorge trochléenne ou sur les condyles fémoraux (lésions en « miroir »), elles sont dépistées systématiquement lors de l’intervention chirurgicale.

Examen para clinique

La radiographie standard: Elle a pour but de confirmer la lésion et l’importance du déplacement de la fracture. Cet examen radiographique comporte systématiquement une radiographie du genou de face et de profil éventuellement une incidence fémoro-patellaire :
– l’incidence de face permet d’étudier la direction des traits principaux ;
– le profil pour bien juger de l’importance du déplacement et de la qualité de l’interligne fémoro-patellaire, c’est-à-dire de l’importance d’un éventuel tassement antéropostérieur du fragment distal ou proximal ;
– une vue axiale de la patella en légère flexion du genou peut visualiser une fracture sagittale, un arrachement des ailerons patellaires interne ou externe.
Si l’on a un doute sur une patella bi partita, une radiographie du genou controlatéral peut être utile.
TDM – IRM – Arthroscopie
Elles peuvent être proposées en cas de suspicion de lésion ostéochondrale isolée. Ces examens peuvent revêtir ultérieurement une valeur médicolégale dans les rares cas de fracture ostéochondrale isolée.

Diagnostic différentiel

Les autres ruptures du système extenseur : Elles sont caractérisées par le signe capital qui est la présence duflessum actif :
♦ le décalottement quadricipital ou sleeve fracture chez l’enfant ;
♦ la rupture du tendon patellaire ;
♦ la rupture du tendon quadricipital.
Patella bi partita : Le trait radiographique séparant le fragment, en général latéro-proximal, est un trait régulier et la surface articulaire postérieure de la patella est normale. Cette particularité morphologique est le plus souvent bilatérale, d’où l’intérêt d’un cliché radiographique comparatif.
Ostéochondrite de la patella : Il s’agit d’une lésion rare qui est le plus souvent confondue avec une fracture ostéochondrale.

Évolution et complications

Évolution

La consolidation est souvent sauf en cas de fractures fréquemment favorable rapide en quarante-cinq jours en moyenne, ouvertes. L’évolution est alors le plus

Les complications

Les complications immédiates
♦ L’ouverture du foyer de fracture : Elle peut aller de la simple dermabrasion à la fracture ouverte.
♦ Les lésions ligamentaires :C’est surtout la lésion du ligament croisé postérieur du fait du choc antérieur.
Les complications secondaires
♦ Les infections : elles sont rares après ostéosynthèse mais leurs conséquences fonctionnelles sont souvent très importantes.
♦ Les déplacements secondaires ou démontage d’une ostéosynthèse : une insuffisance de fixation et une perte de la réduction peuvent causer des problèmes thérapeutiques car ils impliquent un arrêt de la rééducation, une période d’immobilisation et une surveillance radiographique attentive et rapprochée. Éventuellement, une ré-intervention devra être discutée à partir d’un déplacement secondaire de plus de 3mm [5].

Table des matières

INTRODUCTION
ANATOMIE DE LA PATELLA
1. Ostéolologie
2. Les moyens d’union de la patella
3. Les rapports anatomiques de la patella
3.1. Les haubans principaux
3.2. Les haubans secondaires
3.3. La peau
4. Vascularisation-Innervation
4.1. La vascularisation de la patella
4.2. L’innervation
BIOMECANIQUE
1. Biomécanique du genou
2. Biomécanique de la patella
FRACTURE DE LA PATELLA
1. Anatomie pathologique
2. Classifications
3. Diagnostic
3.1. Etiopathogènie
3.2. Examen clinique
3.3. Examen para clinique
3.4. Diagnostic différentiel
4. Évolution et complications
4.1. Évolution
4.2. Les complications
PRINCIPES THERAPEUTIQUES
1. But
2. Méthodes thérapeutiques
2.1. Principes de traitement orthopédique
2.2. Principes de traitement chirurgical
2.3. La rééducation
MATERIEL ET METHODE
1. Cadre d’étude
2. Patients
3. Méthode
RESULTATS
1. Les données épidémiologiques et anamnestiques
2. Les données anatomo-radiologiques
3.Les données thérapeutiques
4. Les données anatomo-fonctionnelles
DISCUSSION
1. Sur le plan épidémiologique
2. Sur le plan anatomopathologique
3. Sur le plan thérapeutique
4. Les complications
5. Évaluation thérapeutique et pronostique
Conclusion
Références