Analyse du contrôle de l’instabilité rotatoire par différentes techniques de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur associées à une ténodèse latérale

Depuis la première description d’une rupture ligament croisé antérieur (LCA) par Robert Adams en 1837, l’évolution des techniques chirurgicales de reconstruction du LCA n’a cessé d’être émaillée de controverses, d’allers et retours et de « redécouvertes » [36]. Durant les années 70–90, deux conceptions s’opposaient quant aux types de plasties : l’une anatomique, prônant la réfection du LCA natif, l’autre fonctionnelle, s’adressant seulement au ressaut rotatoire par une plastie dite extra-articulaire [7, 10], efficace, mais laissant persister une laxité antéro-postérieure et de ce fait abandonnée au profit des reconstructions dites anatomiques [31]. Cette période de l’histoire de la chirurgie du LCA coïncide également avec l’essor de la chirurgie arthroscopique qui sans modifier les techniques permet d’assurer des suites plus simples et représente à ce jour le gold standard [2]. Un nouveau débat est alors né : Quel transplant choisir ? Des ischio-jambiers : un tendon, deux tendons unis ou en deux faisceaux ou repliés sur eux-mêmes en 4 faisceaux ? Le tendon rotulien ? Le tendon quadricipital ? Cette question est toujours aujourd’hui d’actualité puisqu’aucune étude n’a pu démontrer de manière formelle la supériorité d’une autogreffe par rapport à une autre [4, 5, 16, 34]. Un article de Claes et al [9] paru en 2013 a permis de remettre sur le devant de la scène une structure anatomique précédemment décrite par Paul Segond au XIXe siècle et qualifiée de ligament antéro-latéral unifiant la partie antéro externe du tibia et le fémur. Ce « complexe antéro-latéral » comme il convient aujourd’hui de le nommer depuis le consensus de 2019 [14] a permis de redonner naissance aux plasties extra-articulaires ou ténodèse latérale (TL) en association avec une reconstruction du LCA. En effet des études biomécaniques récentes [21, 35, 41] ont démontré qu’une section de ce complexe associée à celle du LCA entraînait une augmentation de la laxité sagittale mais également rotatoire par rapport à une section isolée du LCA. Cette instabilité rotatoire se traduisant donc cliniquement par ce que l’on nomme le ressaut rotatoire (RR) .

D’autres études biomécaniques récentes ont démontré l’intérêt de reconstruire ce complexe antéro-latéral lors d’une chirurgie de reconstruction du LCA afin de rétablir une cinématique « normale du genou » lorsque les deux structures sont atteintes [19]. Les résultats cliniques des études comparant une reconstruction isolée du LCA avec un LCA+ TL ont permis de montrer un avantage significatif de la TL vis à vis du taux de survie d’une réparation méniscale [39] et du taux de re-rupture [40] dans des populations à risque. Mais son action sur le contrôle de l’instabilité rotatoire à moyen et long terme reste aujourd’hui controversée du fait de nombreux autres facteurs potentiels pouvant influencer cette laxité [12, 42] et ce d’autant qu’il existe une multitude de techniques de reconstruction du complexe latéral avec des propriétés biomécaniques différentes [37] : ténodèse à l’aide du gracilis, en simple [15] ou double brin [40], ténodèse à l’aide du fascia lata selon la technique de Lemaire ou Christel Dijan [8, 13]. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les résultats de différentes techniques de reconstruction du LCA associées ou non à une TL dans une population de patients présentant un RR préopératoire de haut grade (Grade > 1 [11]) à un recul minimum de 2 ans. Le résultat principal était la présence d’un RR de haut grade au dernier suivi, tandis que le résultat secondaire était d’évaluer les facteurs de risques potentiels de RR de haut grade et de nouvelles lésions méniscales au dernier suivi. Notre hypothèse était, que lorsqu’une TL était associée à une reconstruction du LCA chez des patients présentant un RR préopératoire de haut grade, une diminution du risque de lésion méniscale secondaire et une diminution de la présence d’un RR de haut grade seraient observées quelle que soit la technique chirurgicale utilisée. .

Techniques chirurgicales

Groupe demi tendineux 4 faisceaux+ ténodèse de type Ligament Antéro Latérale (LAL) (DT4 + LAL) Cette technique de reconstruction du LCA + LET a été précédemment décrite par Boutsiadis et al [6]. La même incision cutanée que celle du groupe DT4 a été utilisée. Le demi tendineux et le gracilis ont été cette fois-ci prélevés et complètement détachés de leur insertion tibiale. La partie « LCA » du greffon était composée de quatre brins, un du gracilis et trois du demi- tendineux. La partie « TL » du greffon était quant à elle constituée de deux brins du gracilis. Un viseur fémoral out-in a été utilisé et placé en intra-articulaire au niveau de l’insertion fémorale du LCA et en extra-articulaire au niveau de la partie postérieure de l’épicondyle latéral (‘origine fémorale du LAL). Le tunnel tibial a été réalisé de manière similaire avec un viseur out-in dont la partie intra-articulaire correspondait à l’insertion tibiale du LCA natif. Un foret a été utilisé pour préparer des tunnels pleins (tibial et fémoral) dont le diamètre correspondait à celui du greffon. Un second tunnel tibial été réalisé pour la TL, 2 cm avant du tunnel tibial du LCA et latéralement, au niveau du tubercule de Gerdy. La partie « LCA » du greffon a d’abord été fixée au niveau tibial par un endo-bouton (BTB tight-rope, Arthrex, Naples, FL, USA) et au niveau fémoral par une vis d’interférence résorbable (Biosteon, Stryker, Mahwah NJ, USA) avec le genou à 20° de flexion en rotation neutre. La partie « LET » du greffon a été fixée au niveau tibial par un endo-bouton (BTB tight-rope, Arthrex, Naples, FL, USA) avec le genou à 20° de flexion en rotation neutre.