Analyse des compétences techniques et non techniques des sauveteurs
Analyse de l’objectif principal
Le score moyen de CRM est globalement superposable aux données de CRM obtenues lors d’une étude portant sur un MédicHos (69% vs 63%) (27). L’analyse de chaque item de la grille OGRS montre que les SC3 sont le plus à l’aise dans l’exercice du leadership (score CRM 69%). Cette prise du leadership de la situation par les SC3 est assez légitime dans un contexte de sauvetage au combat puisque c’est leur cœur de métier (contrairement aux combattants qui peuvent se trouver désarçonnés). Cela peut aussi être facilité pour les médecins par leur grade puisqu’il n’est pas exceptionnel que le médecin soit le plus gradé sur le terrain vis à vis des commandants d’unité. Il reste cependant une marge de progression indéniable dans le positionnement des SC3 en tant que leader pour que cela devienne naturel. Pour l’item communication (score CRM 62%) il aurait été intéressant de parvenir à différencier la communication au sein de l’équipe sanitaire de celle entre l’équipe sanitaire et les combattants. En effet, bien souvent l’équipe sanitaire et les combattants semblaient suivre deux plans d’actions distincts entrainant plusieurs incompréhensions (mauvais nombre de blessés, confusion sur les points de rassemblement, chargement des blessés dans le mauvais véhicule…) dont l’origine semble être un défaut de communication. La conscience situationnelle est l’item qui obtient le moins bon résultat (score CRM 59%). Ce résultat était attendu étant donné que les scénarii placent les SC3 dans des situations éloignées de leurs pratiques quotidiennes. Cela ne doit pas faire perdre de vue que faire face à des situations inconnues est l’essence de leur métier. Il parait donc nécessaire que les SC3 se confrontent régulièrement à des situations inédites nécessitant une grande adaptabilité. Cela permet de faire le lien avec les facteurs associés à un meilleur score CRM de manière indépendante. En effet, ces derniers étaient la réalisation régulière de gardes (>2 par mois) et le nombre de blessés de guerre déjà pris en charge. Notre étude a notamment permis de montrer une amélioration de 13 points sur le score CRM chez les SC3 réalisant plus de 2 gardes par mois. Ainsi, plus que l’expérience « quantitative » (ancienneté, nombre de projections), l’expérience qualitative (prise en charge réelle de patients en métropole et en mission) semble être le moteur de la performance non technique. Notre étude n’est pas parvenue à montrer un lien entre la pratique des gardes en préhospitalier et un meilleur score CRM (p=0.19) alors même que la pratique préhospitalière est celle se rapprochant le plus du sauvetage au combat. En effet, la gestion des détresses vitales dans un milieu précaire, la nécessité de prise de décision rapide, la gestion des interruptions de tâches, le travail en équipe multidisciplinaire, la problématique de l’évacuation du blessé sont autant de points communs entre ces deux environnements. Cela est probablement dû à un manque de puissance devant le faible effectif de SC3 réalisant des gardes en pré-hospitalier. (n=9). En revanche, dans le groupe des médecins nous avons pu montrer une différence significative parmi ceux détenteurs de la CAMU (p = 0.022). Bien que celle-ci ne présage pas d’une pratique régulière, le socle commun qu’elle délivre (400 heures réparties en stage pré-hospitalier, en réanimation, aux urgences, à la régulation…) ne peut être qu’un atout supplémentaire pour le sauvetage au combat. Notre étude n’a pas non plus retrouvé de lien entre la réalisation récente d’un stage MCSBG (<1 an) et un meilleur score CRM (p=0.26). Les connaissances et les compétences acquises lors de ce stage semblent donc durablement acquises.
Analyse de l’objectif secondaire
Notre étude a permis d’analyser 333 prises en charge selon l’algorithme MARCHE RYAN. Sur l’ensemble des blessés le taux de réalisation du MARCHE est supérieur à celui du RYAN (84% et 52% respectivement). Cela peut s’expliquer par la méthodologie en elle-même de cet algorithme qui recommande de faire un premier MARCHE sur l’ensemble des blessés ainsi que d’en refaire un à l’issue du premier avant même de dérouler le RYAN ceci afin de gérer les urgences vitales. Dans un 2ème temps le RYAN est réalisé, expliquant son moindre taux de réalisation car contraint par le temps. Cela est confirmé par l’absence de différence significative (p= 0.15) entre le MARCHE réalisé à l’avant et au poste médical alors même que l’on retrouve une différence significative (p= 0.011) concernant le RYAN. La différence significative entre le RYAN des blessés Alpha et celui des blessés Bravo/Charlie (p = 0.003) est elle aussi expliquée par la contrainte du temps, en effet le MARCHE des blessés Bravo/Charlie est bien moins lourd à réaliser. Le taux de réalisation de l’antalgie (52%) est en revanche étonnamment bas étant donné que c’est l’un des seuls gestes réalisables par tous les combattants (y compris le blessé lui-même qui dispose de 2 syrettes de morphine dans sa trousse individuelle du combattant). Un biais de simulation dépendant du talent d’acteur du plastron et de l’utilisation des mannequins peut expliquer ce résultat. En effet l’analyse du Registre de Santé de l’Avant (RSA) sur l’opération Barkhane entre janvier 2018 et juin 2019 montre que l’évaluation de la douleur a été réalisée chez 84% des blessés et que l’ensemble des blessés présentant une évaluation numérique de la douleur supérieure à 6 ont bénéficié de morphine (32). Les deux catégories de blessés avec le taux de réalisation de l’algorithme MARCHE RYAN le plus faible sont les blessés neurologiques et thoraciques. Cela est concordant avec les données de la littérature (33, 34). Assez logiquement ce sont les blessés nécessitant les soins les plus lourds sur le plan technique (pose de drain thoracique et intubation oro-trachéale). Ces gestes, de niveau SC3, sont en réalité quasi 25 exclusivement réalisés par le médecin et non par les infirmiers. Ce sont par ailleurs des gestes difficiles (35), consommateurs en temps et en concentration, dont le médecin manque souvent en fin de simulation entre la gestion des évacuations et la fatigue accumulée. Leur maitrise est cependant essentielle car les atteintes des voies aériennes et thoraciques représentent respectivement les 2ème et 3ème cause de décès évitables au combat (36). L’analyse du RSA montre que seul 50% des IOT ont été réussies (32). L’importance de la pratique régulière dans des conditions dégradées (pré-hospitalier) parait indéniable. En se concentrant sur le point critique notre étude a permis de montrer que l’examen clinique permet d’identifier dans la très grande majorité des cas la détresse vitale du blessé (89% de taux de réalisation), mais que la prise en charge technique de cette détresse reste largement perfectible (61% de taux de réalisation chez les blessés alpha). L’une des explications peut être le manque d’aisance dans la réalisation de certains gestes techniques souvent peu exécutés mais pratiqués en médecine d’urgence hospitalière/pré-hospitalière. Comme on l’a montré pour l’amélioration des compétences non techniques, la pratique régulière ne peut être que bénéfique sur le niveau de compétences techniques (37, 38, 39)
Introduction |
