Les associations vaccinales

Il y a deux types d’associations :
• L’association combinée : les vaccins sont mélangés dans la même ampoule ou dans la même seringue.
• L’association simultanée : les vaccins sont administrés en même temps mais en des points différents du corps.
La majorité des vaccins du PEV peut être associée sans problème. Par exemple : le DTCoq (au bras droit) et le BCG (au bras gauche) chez un enfant de 9 mois n’ayant jamais été vacciné.

Les contre-indications

• Les vaccinations de tout enfant arrivant dans un centre de santé doivent être vérifiées sur sa carte de vaccination.
Si nécessaire, il faut les compléter, même si l’enfant a un peu de fièvre, le nez qui coule ou la diarrhée.
• Quand un enfant est gravement malade, on retarde savaccination.
• Les enfants malnutris doivent aussi être vaccinés.
• La seule contre-indication hormis le cas d’un enfant gravement malade concerne l’enfant qui a eu des convulsions ou des problèmes neurologiques importants. Il ne doit pas recevoir de vaccin coquelucheux. On lui injecte seulement le vaccin DT sans la fraction anticoquelucheuse.

Les vaccins recommandés

• Certaines vaccinations sont particulièrement recommandées pour des sujets qui présentent des risques accrus de s’infecter, comme les insuffisants respiratoires chroniques (vaccins antipneumococcique), les personnes âgées (vaccins contre la grippe).
• Font partie des vaccinations recommandées, la vaccination contre l’hépatite b et la vaccination contre l’haemophilus influenzae b, et les vaccinations contre la Rougeole, l’Oreillon et la Rubéole (ROR) chez les enfants.

L’EVALUATION DES PROGRAMMES DE VACCINATION

L’évaluation peut être réalisée à différents niveaux du programme :
– au niveau de l’approvisionnement en vaccins,
– le bon fonctionnement de la chaîne du froid,
– la qualité des services,
– la surveillance des maladies,
– la couverture vaccinale.

L’approvisionnement en vaccins

Le superviseur doit s’intéresser particulièrement àla mise à jour des fiches de stock de vaccins. L’objectif est de mettre à la disposition des formations sanitaires utilisatrices un stock suffisant de vaccins pour leprogramme.
En fonction du délai de livraison et du stock restant à la fin de chaque mois, on peut évaluer la quantité de vaccins à commander pour éviter toute rupture de stock.

La chaîne du froid

Définition

Pour conserver leur activité, les vaccins doivent depuis leur lieu de fabrication à celui d’injection, être maintenus de manière continue dans les limites précises de température (figure 1). S’il y a la moindre rupture dans cette chaîne, les vaccins doivent être détruits car ils auront perdu toute efficacité.

Les modèles d’action

Toute action en santé publique combine à des degrésdivers, au moins deux paradigmes différents :

L’opposition entre démocratie et technocratie

L’action en santé publique est souvent d’origine technocratique : la révélation de la dégradation d’une tendance met en alerte des circuits de pouvoir qui tiennent leur légitimité de leur savoir technique. Mais la mise en œuvre de toute action efficace nécessite un accord de la population à laquelle elle s’applique.
A l’opposé, la demande issue du processus démocratique peut aboutir à des solutions qui seront rejetées par la technocratie comme irréaliste ou contre productive (exemple, dépistage systématique du SIDA ou l’enfermement des séropositifs au VIH).

La répression opposée à l’éducation

Le modèle répressif a pour lui d’être immédiatement efficace (lorsque l’interdit est réellement contrôlé et que ce contrôle est maintenu dans le temps ou que l’action obligatoire par exemple la vaccination lorsqu’elle n’a pas été réalisée fait l’objet d’une sanction) et visible pour la majoritéde la population.
Le problème est qu’il débouche souvent sur un échec, que la multiplication des interdits ou des actions obligatoires nuit à leur application réelle et enfreint la liberté des individus.
Le modèle éducatif peut donner des résultats efficaces, avoir des effets d’induction (l’amélioration de la prise en charge d’un problème accélère la prise de conscience et la résolution d’autres problèmes) et responsabilise l’ensemble des acteurs. Mais il agit à long terme, au prix d’un travail constant et souvent pénible.

Le secteur sanitaire

La carte sanitaire

Le secteur sanitaire du CSB2 d’Isotry Central couvre 14 fokontany situés dans le premier arrondissement de la ville d’Antananarivo. Il concerne, dans la majeure partie de son secteur, les bas quartiers dela ville.
Il s’agit généralement de quartiers populeux avec un mélange de communautés pauvres. Les fokontany sont souvent inondés pendant la saison des pluies. L’eau potable n’est pas toujours disponible et le système d’évacuation des eaux usées, ainsi que l’évacuation des ordures posent souvent des problèmes.

RESULTATS

Nombre d’enfants de 0 à 11 mois vaccinés en 2009

Avec une population cible (0 à 11 mois) de 2.436 enfants dans son secteur sanitaire, le CSB2 d’Isotry central a vacciné en 2009 un total de 2.589 enfants de 0 à 11 mois (soit 106,3% de la population cible du secteur sanitaire).

COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

COMMENTAIRES

Activité et couverture vaccinale

En 2009, le secteur sanitaire d’Isotry central comptait 2.436 enfants de 0 à 11 mois répartis dans 14 fokontany. Durant une décennie, la couverture vaccinale réalisée au CSB2 n’a pas atteint le cap annuel de 80%. A partir de 2008, des efforts notables ont été développés.

BCG

Durant l’année d’étude, 2.558 enfants de 0 à 11 mois ont été vaccinés au BCG. Parmi ces enfants, 2.329 sont domiciliés dans le secteur sanitaire d’Isotry Central (91%) et 229 viennent des secteurs sanitaires environnants (9%). Le BCG est donné en principe à la naissance mais d’après les fiches de pointage, le BCG occupe souvent le premier rang sur le nombre d’enfants qui viennent lors des séances de vaccination. Beaucoup d’enfants reçoivent le BCG aucours du premier mois de la vie au niveau du CSB2 d’Isotry central qui ne dispose pas de maternité. Ces enfants n’ont donc pas été vaccinés à la naissance.
Le taux de couverture vaccinale BCG a été de 95,6% pour les enfants cibles du secteur sanitaire d’Isotry central (2.329 enfants vaccinés sur 2.436 enfants attendus). Durant l’année d’étude, 229 enfants venant d’autres secteurs sanitaires ont été vaccinés par le BCG au CSB2 d’Isotry central. Les mois de février, mars, avril et juillet enregistrent plus d’enfants que les autres mois de l’année.

DTCoq P Hib HB

Le nombre d’enfants cibles ayant reçu trois dose de DTCoq, Polio, Hepatite B et Haemophilus influenzae type b est de 1.971 pour le secteur sanitaire et 168 pour les enfants venant des autres secteurs sanitaires. Au total 2.139 enfants ont reçu le (DTCP Hib HB)3.
Le taux de couverture vaccinale (DTCP Hib HB)3 est de 80,9% pour le secteur sanitaire du CSB2 d’Isotry Central.
Au niveau national, selon l’EDS 2004, 69% des enfants de 0 à 11 mois ont reçu le BCG. La proportion d’enfants cibles ayant reçu les 3 doses de (DTCP Hib HB) est de 61%. Quatre ans plus tard en 2008, le Ministère chargé de la Santé rapporte un taux de couverture de 95% pour le BCG et de 74% pour le (DTCP Hib HB)3. Ceci montre un progrès notable au niveau de la couverture vaccinale. Selon nos résultats, pour le DTCP Hib HB la couverture vaccinale diminue légèrement avec le nombre de doses : de 81,8% pour la première dose, la proportion passe à 81,4% pour la deuxième dose et à 80,9% pourla troisième dose. Ceci peut être dû au comportement des mères : certaines mères oublient la période indiquée pour les séances de vaccination suivantes, d’autresignorent qu’il faut 3 injections. De ce fait, l’existence d’enfants perdus de vue devient un obstacle dans la réalisation correcte des doses de vaccin quand ceci demande plusieurs séances.

Vaccin contre la rougeole (ATR)

En 2009, le nombre d’enfants cibles qui ont été vaccinés par l’ATR, était de 2.303 pour le secteur sanitaire d’Isotry central et de 286 pour les autres secteurs sanitaires. Au total 2.589 enfants ont reçu le vaccin contre la rougeole au CSB2 d’Isotry central.
Le taux de couverture vaccinal ATR réalisé a été de94,5%.

Couverture vaccinale observée par rapport à la couv erture nationale

Au niveau national, ce taux de couverture était de 59% en 2004, 68% en 2008 selon le Ministère chargé de la Santé. Le CSB2d’Isotry central semble avoir fourni un effort méritoire puisque les couvertures vaccinale réalisées sont de :
– 95,6% pour le BCG
– 80,9% pour le DTCP Hib HB
– 94,5% pour l’ATR
Le taux de couverture vaccinale BCG, DTCP Hib HB, ATR est de 90,3%.
Le vaccin BCG nécessite une seule injection : les enfants cibles viennent une seule fois au CSB2 pour recevoir correctement son vaccin.
En revanche, pour le DTCP Hib HB, l’administration des 3 doses minimales se fait à 4 semaines d’intervalle. Ce qui oblige les enfants à revenir au CSB2 1 fois par mois pendant 3 mois successifs. Comme la plupart des mères travaille, cette situation devient un obstacle si les mamans n’arrivent pas à se libérer de leur travail pour amener leurs enfants aux séances de vaccination programmées.

Mode de suivi des activités

Pour suivre les activités de vaccination, le CSB2 utilise un tableau de référence qui montre le nombre cumulé d’enfants cibles à vacciner par mois.
Le calcul a été réalisé sur la base d’une moyenne mensuelle du nombre d’enfants à vacciner : (2436 : 12 = 203)
Comme le CSB2 d’Isotry central vaccine tous les enfants cibles (0 à 11 mois) qui viennent au centre y compris ceux qui viennent des autres secteurs, le taux de couverture vaccinale réalisée ne reflète pas la couverture réalisée pour le secteur sanitaire du CSB2. C’est ainsi que pour le vaccin BCG, l’activité réalisée est de 105% pour tous les enfants de 0 à 11 mois vaccinés, maisquand on met à part les enfants hors secteur le taux réalisé est de 95,6% pour le secteur sanitaire du CSB2. Les courbes de suivi montrent clairement le dépassementfréquent, en ce qui concerne le nombre d’enfants cibles vaccinés chaque mois pour le BCG le DTCP Hib HB et l’ATR.

Implication des mères

L’analyse de la répartition des enfants ayant reçu au moins un type de vaccin selon les facteurs socio-économiques se rapportant aux mères montre :
• Dans 89% des cas, les enfants vaccinés sont ceux dont les mamans sont domiciliées dans le secteur sanitaire du CSB2 d’Isotry central. Pour le reste, les mamans sont domiciliées dans d’autres secteurs de la ville.
• Les mères des enfants ayant reçu au moins un type de vaccin ont pour la majorité un bas niveau d’instruction puisque 49,7% sont du niveau primaire. Ceci peut expliquer le non respect du calendrier vaccinal (26)(27)(28). Il faut que les mères soient informées sur l’importance du respect du calendrier vaccinal.
• Les mères des enfants vaccinés sont célibataires dans 13,7% des cas et séparées ou divorcées dans 9,1% des cas. Les mères chef de famille ont moins de temps disponible pour amener leurs enfants au centre de vaccination. Celles qui sont mariées peuvent compter sur leur mari (dans la plupart des cas) pour combler les manques à gagner (du au temps passé au CSB2).
• La plupart des mères travaillent dans le secteur informel. Elles représentent 59,1% de toutes les mères des enfants de l’étude. Elles sont dans la majorité des cas des vendeuses de produits alimentaires, de légumes ou des revendeuses de marchandises des indopakistanais.
• Celles qui travaillent dans le secteur privé ne sont pas en nombre négligeable puisqu’elles représentent 31,8% de l’ensemble des mères.
• Le secteur public réunit 9,1% seulement des mères des enfants de l’étude.
L’analyse de ces données montre que les enfants du secteur sanitaire desservi par le CSB2 d’Isotry ont des mères qui doivent travailler durement pour survivre à cause du bas niveau d’instruction et de la pauvreté. Malgré tout, la couverture vaccinale chez les enfants de 0 à 11 mois n’est pas mauvaise et mérite d’être au moins maintenue ou améliorée.
Afin de favoriser l’augmentation de la couverture vaccinale, la connaissance des effets secondaires est importante et la mise enplace d’un système de vigilance est nécessaire. Après vaccination contre la rougeole par exemple, on peut observer une poussée thermique et une éruption passagère. Le BCG peut entrainer des accidents ganglionnaires. Les vaccins viraux peuvent entrainer des réactions hyperthermiques.

Problèmes rencontrés au niveau d’un autre secteur sanitaire et au niveau de quelques pays Africains

Dans les pays en développement, de multiples problèmes d’accès aux vaccins du PEV se posent. Ces problèmes se ressemblent ou diffèrent selon les pays concernés :
• Au Bénin par exemple, pour améliorer l’accès global aux séances de vaccination, la principale stratégie a été la revitalisation des activités par la mise en œuvre d’un programme offrant aux enfants la possibilité de se faire vacciner tous les jours ouvrables de la semaine. Ce qui ressemble un peu aux mesures prises au CSB2 d’Isotry central. Avec le soutien de l’UNICEF au niveau des équipements de vaccination, la motivation du personnel a du coup, marqué une notable amélioration.
• Au Burundi, le problème se pose plutôt au niveau del’approvisionnement en vaccins du PEV et au niveau de la charge de travaildu personnel. La répartition des vaccins au niveau national et l’application du système de quota sectoriel sur la disponibilité en vaccins compte tenu de l’existence ou non d’une chaine de froid continue ont entrainé des inégalités de résultats sur la couverture vaccinale (32)(33).
Au CSB2 d’Isotry central (un centre de santé urbain), les ruptures de stock n’ont pas été observées.
Si un appui devrait être mené à la province de Majunga pour une meilleure gestion des stocks de vaccination, le seul personnel technique responsable au CSB2 d’Isotry central semble être capable de s’occuper àla fois de la chaine du froid et des autres activités de vaccination.

Stratégies de vaccination

Il existe 4 stratégies de base différentes pour vacciner une population. La plus fréquemment utilisée et adoptée au CSB2 d’Isotry central est la stratégie fixe. Mais le choix dépend d’une série de facteurs, dont la situation géographique, les ressources, et le personnel technique.
Dans la majorité des pays en développement on utilise en plus de la stratégie fixe, une stratégie avancée (le personnel se déplace jusqu’à des centres secondaires), une stratégie mobile qui emploie une équipe qui se déplace non plus depuis un centre fixe mais de la direction provinciale de la santé. La stratégie de campagnes de masse est utilisée pour augmenter la couverture vaccinaleen mobilisant toute une population qu’on informe à l’occasion sur d’autres problèmes de santé et d’autres vaccinations recommandées (34)(35)(36).

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA VACCINATION
1. LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION OU PEV
1.1. Les maladies pouvant être prévenues par un vaccin
1.1.1. Les maladies concernées
1.1.2. Coût et efficacité des vaccins
1.2. Le calendrier vaccinal de l’enfant
1.3. Le programme de vaccinations spécifiques
1.4. Les principaux vaccins du PEV
1.4.1. Le vaccin BCG
1.4.2. Le vaccin DTCoq
1.4.3. Le vaccin antipoliomyélite
1.4.4. Le vaccin antirougeoleux
1.5. Les associations vaccinales
1.6. Les contre-indications
1.7. Les vaccins recommandés
2. L’EVALUATION DES PROGRAMMES DE VACCINATION
2.1. L’approvisionnement en vaccins
2.2. La chaîne du froid
2.2.1. Définition
2.2.2. Problèmes de fonctionnement
2.3. La qualité des services
2.4. La surveillance des maladies
2.4.1. La reconnaissance des maladies
2.4.2. La déclaration, le recueil et l’analyse des données
2.5. La couverture vaccinale
2.5.1. L’évaluation d’après les rapports d’activités
2.5.2. L’enquête de couverture vaccinale
3. L’EVALUATION DES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE
3.1. Epidémiologie évaluative
3.1.1. Définition
3.1.2. Schémas d’étude
3.2. Analyse institutionnelle
3.2.1. Les acteurs, institutions, rapports et conflits
3.2.2. Les modèles d’action
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES ACTIVITES DE VACCINATION AU CSB2 D’ISOTRY CENTRAL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Isotry Central
1.1.1. Plan et organisation du CSB2
1.1.2. Le personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. La carte sanitaire
1.2.2. La démographie
1.2.3. La vaccination au CSB2
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population cible
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement
2.7. Limite et éthique
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.2. Vaccination BCG
3.1. Nombre d’enfants de 0 à 11 mois vaccinés en 2009
3.3. Vaccin (DTCP HB Hib)
3.4. Vaccin ATR
3.5. Mode de suivi des activités de vaccination
3.5.1. Méthode utilisée au CSB2 d’Isotry central
3.5.2. Suivi de la vaccination BCG
3.5.3. Suivi de la vaccination (DTCP HB Hib)
3.5.4. Suivi de la vaccination ATR
3.6. Répartition des enfants vaccinés
3.6.1. Selon le type de vaccin
3.6.2. Selon le domicile
3.6.3. Selon le niveau d’instruction
3.6.4. Selon la situation matrimoniale
3.6.5. Selon la profession
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Activité et couverture vaccinale
1.1.1. BCG
1.1.2. DTCoq P Hib HB
1.1.3. Vaccin contre la rougeole (ATR)
1.1.4. Couverture vaccinale observée par rapport à la couverture nationale
1.2. Mode de suivi des activités
1.3. Implication des mères
1.4. Problèmes rencontrés au niveau d’un autre secteur sanitaire et au niveau de quelques pays Africains
1.5. Stratégies de vaccination
2. SUGGESTIONS
2.1. Une meilleure information des mères sur le PEV
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Une organisation précise dans la gestion des activités de vaccination
2.2.2. Stratégies
2.2.1. Objectif
2.3. Un recrutement du personnel paramédical
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE