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Caractéristiques cliniques de la population
Notre population était comparable en ce qui concerne l’âge, l’IMC, le score ASA et le tabagisme. Il existait une différence significative pour l’antécédent de laparotomie entre les 2 groupes (16% versus 48% respectivement pour le groupe « apte » et le groupe « inapte », p=0,003). 35 patientes avaient eu une évaluation de la taille utérine en pré-opératoire, dans 69% des cas il s’agissait d’une échographie seule et dans 31% des cas d’une IRM pelvienne. La taille de l’utérus mesurée en imagerie n’était pas différente entre les 2 groupes (9,35 cm +/- 0,42 versus 8,91 mm +/- 0,56 respectivement entre le groupe « apte » et «inapte»). Il n’existait pas de différence entre les 2 groupes concernant l’indication de l’hystérectomie. La majorité des indications avait trait à une pathologie bénigne et dans 14% des cas (7/50) il s’agissait d’une pathologie maligne. Les indications d’hystérectomie étaient : 21 pathologies fibromateuses, 12 adénomyoses, 4 pathologies cervicales, 4 cancers de l’endomètre, 3 indications prophylactiques (2 syndromes de Lynch et 1 mutation BRCA), 3 dysphories de genre, 2 hyperplasies endométriales et 1 retrait d’ESSURE®.
Caractéristiques techniques de l’intervention
44 patientes ont eu une hystérectomie par voie coelioscopique et 6 par voie vaginale. Concernant la voie coelioscopique, tous les opérateurs ont utilisé 4 trocarts sauf pour 1 patiente où le chirurgien en avait utilisé 3. Pour toutes les patientes, le pneumopéritoine créé était à 12mmHg. Toutes les patientes ont eu une infiltration des orifices de trocart à la Ropivacaïne. Toutes les interventions par voie coelioscopique avaient utilisé un manipulateur utérin : dans 70,5% (31/44) des cas le VECTEC®, 13,6% (6/44) le RUMI®, 11,4% (5/44) le CLERMONT FERRAND® et 4,5% (2/44) le HOLMS®. Les énergies utilisées pendant l’intervention, quelle que soit la voie d’abord, étaient : 78% (39/50) d’énergie bipolaire, 76% (38/50) d’énergie monopolaire, 38% (19/50) LIGASURE®, 20% (10/50) ULTRACISION® et 2% (1/50) THUNDERBEAT®.
Les saignements per-opératoires étaient significativement plus élevés dans le groupe « inapte » que dans le groupe « apte » (respectivement 156,6 ml +/- 31,2 versus 104,4 ml +/- 13,7, p=0,021). Il n’existait pas de différence entre les 2 groupes concernant la difficulté de l’intervention jugée par l’opérateur. La durée d’intervention était similaire dans les 2 groupes (1 heure et 59 minutes dans le groupe « apte » versus 2 heures dans le groupe « inapte », p=0,489).
48 patientes avaient été sondées à demeure et 2 avaient eu un sondage évacuateur en début d’intervention. 76% (19/25) des interventions des patientes du groupe « apte » avaient débuté avant midi contre 64% (16/25) du groupe « inapte », sans différence significative.
Données anesthésiques de l’intervention et de la SSPI
Un protocole d’anesthésie était disponible pour l’étude mais le choix des molécules et des doses utilisées était laissé au libre choix de l’anesthésiste. Les molécules utilisées en per-opératoire et leurs doses moyennes sont regroupées dans le tableau 4. Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes « apte » et « inapte » dans l’utilisation de ces molécules et dans leurs doses sauf pour le Tramadol qui avait été plus utilisé dans le groupe « inapte », 48% contre 20% des patientes du groupe «apte» (p=0,037). En SSPI 56% (28/50) des patientes avaient reçu un antalgique de pallier 3, 56% (14/25) du groupe « apte » contre 56% (14/25) du groupe « inapte » (p=0,1). 18% (9/50) des patientes avaient reçu de l’ondansetron, 12% (2/25) des patientes du groupe « apte » contre 24% (6/25) des patientes du groupe « inapte » (p=0,463).
Critères d’éligibilité pré-opératoires
Dans l’étude de Foulon et al. un questionnaire concernant les critères d’acceptabilité et de faisabilité de l’hystérectomie en ambulatoire avait été proposé à des chirurgiens réalisant ce type d’intervention (20). Les critères pré-opératoires majeurs d’exclusion retenus (taux de réponse > 70%) étaient : âge > 70 ans, IMC > 35 Kg/m², coronaropathie, syndrome d’apnée du sommeil, anticoagulation à visée curative ou prise d’antiagrégant plaquettaire, taille utérine à l’imagerie > 10 cm, distance domicile – hôpital > 30 minutes, absence d’accompagnant jusque J1 post-opératoire. Dans notre étude nous avons utilisé les critères d’âge et de comorbidités (anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, coronaropathie et syndrome d’apnée du sommeil) comme critères de non inclusions. Il n’existait pas de différence entre nos 2 groupes en fonction de la taille de l’utérus à l’imagerie bien que l’analyse des données histologiques montrait que le grand axe utérin mesuré était plus important dans le groupe « apte » que dans le groupe « inapte » (respectivement 94,6 +/- 4,2 mm versus 84,7 +/- 4,1 mm, p=0,051). Ces données montrent qu’un utérus mesurant quasiment 100 mm de plus grand axe ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire. Trente pourcents de nos patientes n’avaient pas eu d’imagerie pré-opératoire. Dans les recommandations du CNGOF pour l’hystérectomie quelle que soit la voie d’abord il n’est pas recommandé de réaliser une échographie systématique pour l’évaluation de la taille de l’utérus .
Modalité de la prise en charge ambulatoire
Dans notre étude la durée moyenne de séjour était significativement plus faible dans le groupe «apte» que dans le groupe « inapte » : 1,08 jours contre 1,71 jours. Ainsi la majorité des patientes du groupe « apte » sont sorties dès le lendemain de l’intervention contre seulement 44% des patientes du groupe « inapte », cette différence était significative. Nous avons vu que dans le groupe « apte » les patientes ne présentaient pas de complications post-opératoires et que la gestion de la douleur était envisageable à domicile avec des antalgiques de palier 1 et 2. Dans notre étude, le délai moyen de première miction et de premier lever était respectivement de 315 et 323 minutes pour les patientes du groupe « apte », ces temps étaient significativement plus faibles que dans le groupe « inapte ». Certaines études détaillent le temps moyen d’hospitalisation de leurs patientes prises en charge pour une hystérectomie par voie coelioscopique (294-354 minutes) mais aucune ne décrit la durée de reprise de la miction ni de la marche. Bien que dans notre étude toutes les patientes n’aient pas eu leur intervention le matin il semble important pour envisager une sortie le soir même que la patiente soit programmée en première position au vu de ces délais. D’autre part dans l’étude de Wasson et al. portant sur les hystérectomies mini-invasives il existait une augmentation du risque d’hospitalisation le soir de l’intervention en cas de chirurgie réalisée après 14h (RR = 1,61, IC 95% [0,98-2,68]) . En France les services d’ambulatoire ne sont pas ouverts 24 heures sur 24 à la différence de certains centres aux Etats Unis.
Dans leur rapport, l’HAS et l’ANAP préconisaient d’avoir un service et une organisation dédiés pour la prise en charge des patients en ambulatoire . En effet une optimisation des flux à chaque étape de la prise en charge permet un gain de temps et une amélioration de la prise en charge des patients. Dans ses recommandations Bontemps préconise une remise en cause profonde des organisations existantes mais également une remise en question de la vision des soignants et des patients sur l’ambulatoire .
Table des matières
1. Introduction
2. Patientes et Méthodes
3. Résultats
A. Population de l’étude
B. Caractéristiques cliniques de la population
C. Caractéristiques socio-démographiques de la population
D. Caractéristiques techniques de l’intervention
E. Données anesthésiques de l’intervention et de la SSPI
F. Période post-opératoire
G. Nuit suivant l’intervention
H. Durée de séjour et complications post-opératoires
I. Critères majeurs de l’étude de Foulon et al
J. Questionnaires des consultations post-opératoire
4. Discussion
A. Taux de réussite
B. Critères d’éligibilité pré-opératoire
C. Caractéristiques per-opératoires
D. Données de la période post-opératoire
E. Données de la nuit suivant l’intervention
F. Modalité de la prise en charge ambulatoire
5. Conclusion
6. Bibliographie
