Adaptation de la résection rectale en fonction de la réponse thérapeutique

Evaluation de la stratégie « Liver First Optimisé »

Le taux global d’échec de procédure (« Drop Out ») était de 19%, 47 patients parmi les 58 de l’étude (81%) ayant eu une stratégie complète : 87,5% dans le groupe LFO contre 76,5% dans le groupe contrôle (p=0,29) (tableau 2). Dans le groupe LFO, 95,8% des patients ont eu une résection hépatique (p=0,04), et 87,5% des patients ont eu une prise en charge rectale (p=0,03) (regroupant 19 chirurgies et 2 stratégies d’épargne rectale « watch and wait »), 3 patients ayant eu une progression tumorale (2 progressions hépatiques dont 1 entre deux étapes d’une résection en 2 temps, 1 progression osseuse). Dans le groupe contrôle, seulement 76,5% des patients avaient une résection hépatique (p=0,04), pour 100% de chirurgie rectale réalisée (p=0,03). Une réponse hépatique complète était observée chez 3 patients empêchant ainsi toute résection, 5 patients ont présenté une progression tumorale (3 hépatiques, 1 pulmonaire, 1 cérébrale). Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes en terme de réponse thérapeutique sur la lésion primitive (p=0,39). Le taux de résection R0 sur tous les sites ne différait pas entre les deux groupes (soit 87,2% des patients ayant eu une stratégie complète, et 70,7% de la population générale, p=0,78).
La stratégie LFO permettait de diminuer la période sans chimiothérapie avant la première chirurgie (4,5 sem vs 7,9 sem, p=0,001) et avant la chirurgie hépatique (4,5 sem vs 9,1 sem, p=0,001), ainsi que l’intervalle entre deux chirurgies, même si ce résultat n’était pas significatif (13,5 sem vs 20 sem, p= 0,13). Contrairement à notre hypothèse initiale, la durée totale de procédure était significativement plus longue dans le groupe LFO que dans le groupe contrôle (p= 0,003) (période entre le début du traitement néoadjuvant et la deuxième intervention), ceci pouvant être expliqué par la prédominance de procédure synchrone dans le groupe contrôle (p=0,003). Le délai d’attente après radiothérapie rectale était plus long dans le groupe LFO par rapport au groupe contrôle (p=0,01).

Adaptation de la résection rectale en fonction de la réponse thérapeutique

Une stratégie d’épargne rectale a été réalisée chez 7 patients : 6 patients sur 21 dans le groupe LFO avec 4 exérèses de clôture et 2 stratégies « watch and wait », contre 1 exérèse de clôture dans le groupe contrôle (p=0,006), sans aucune proctectomie de rattrapage. La stratégie « watch and wait » a été préférée à une tumorectomie de clôture dans deux cas, les caractéristiques initiales de la tumeur ne permettant pas une exérèse locale (taille lésion > 4 cm ou T4).

Morbi-mortalité post-opératoire

Les données concernant les résections chirurgicales et les complications post-opératoires sont regroupées dans les tableaux 3 et 4. Dans le groupe LFO, les résections hépatiques étaient plus complexes (hépatectomie en 2 temps, hépatectomie majeure), les résections atypiques et les radiofréquences étant plus fréquentes dans le groupe contrôle (p>0,05). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes après chirurgie hépatique en terme de taux de complication, et de gravité de complication (taux global de complication de 34,7% : 21,7% dans le groupe LFO contre 46,2% dans le groupe contrôle, p=0,07). De la même manière après chirurgie rectale, les taux et la gravité des complications ne différaient pas entre les deux groupes (taux global de complication de 39,6% : 31,6% dans le groupe LFO contre 44,1% dans le groupe contrôle, p=0,44). Les fistules anastomotiques et les iléus réflexes étaient plus fréquents dans le groupe privilégiant la résection du primitif, les résections combinées n’exposant pas à un plus gros risque de fistule (p=0,45). En dehors des amputations abdomino-périnéales, les 2 stomies définitives appartenaient au groupe contrôle (p=0,32). Le taux de mortalité post-opératoire était nul. La durée d’hospitalisation après chirurgie rectale était significativement plus courte dans le groupe LFO, sans différence significative après chirurgie hépatique (p=0,01 et p=0,19).

Survie et récidive

Le délai moyen de suivi était de 39 mois dans le groupe LFO contre 48 mois dans le groupe contrôle (p=0,09). L’étude de la survie globale est visible sur la figure 3. La médiane de survie n’était pas calculable dans le groupe LFO, le nombre de survenue d’évènement ne dépassant pas 50% à la fin du suivi. Il n’existait pas de différence significative en terme de survie globale entre les deux groupes (p=0,89), l’analyse en sous-groupe ne montrant pas non plus de différence chez les patients ayant eu une stratégie complète (p=0,62), ou chez les patients ayant eu une épargne rectale (p=0,31) (figure 4). Une progression tumorale au cours du traitement était observée chez 8 patients : 3 patients (12,5%) dans le groupe LFO contre 5 patients (14,7%) dans le groupe contrôle (p=0,81) (progression hépatique, pulmonaire, osseuse). Le taux global de récidive était de 51,7% avec à la fin du suivi : 42,9% (9/21) de récidive dans le groupe LFO (3 récidives locales, 7 hépatiques, 3 à distance) contre 80,8% (21/26) dans le groupe contrôle (2 récidives locales, 12 hépatiques, et 14 à distances) (p=0,03). Les récidives locales concernaient : 3 proctectomies conservatrices (dont 1 résection R1, avec récidive à 6 mois, 18 mois, 29 mois, 2 patients du groupe LFO et 1 du groupe contrôle), 1 stratégie « watch and wait » (avec récidive à 19 mois, groupe LFO), et 1 amputation abdomino-périnéale (résection R1 avec récidive à 2 mois, groupe LFO) (p=0,40). Sur les 7 patients ayant bénéficié de la stratégie d’épargne rectale, 1 seul patient a présenté une récidive locale (stratégie « watch and wait »). Les récidives à distances étaient plus faibles dans le groupe expérimental : 3 vs 14 (p=0,01), sans différence significative en terme de récidive hépatique (p=0,63).
Il n’existait pas de différence significative en terme de survie sans récidive (p=0,14) (figure 5), cependant à la fin du suivi plus de 57% des patients étaient vivants sans récidive dans le groupe LFO contre 19,2% dans le groupe contrôle (p=0,03). L’analyse en sous-groupe des patients ayant eu une épargne rectale ou non ne montrait pas de différence significative (p=0,42) (figure 5).