Activite physique adaptee chez les patients dialyses

Lorsque l’on évoque les organes les plus importants du corps humain, les reins arrivent tôt dans la liste. En effet, ces derniers assurent différents rôles complexes, mais essentiels à notre fonctionnement physiologique. Outre leur implication dans le maintien de l’homéostasie et leur fonction endocrine, les reins servent à filtrer et épurer le sang de l’organisme. Les substances indésirables sont alors excrétées par les urines. Lorsque la filtration n’est plus assez efficace, on parle alors d’insuffisance rénale chronique (IRC). Une telle pathologie conduit à une augmentation des substances toxiques dans le sang, et donc la mort si elle n’est pas prise en charge. Parmi les traitements visant à assurer la filtration, nous allons nous intéresser à la dialyse et tout particulièrement à l’hémodialyse, qui consiste à acheminer le sang dans un filtre mécanique via un dispositif extracorporel. Ce type de traitement impose un rythme lourd aux patients qui sont obligés de se présenter à des séances de dialyse de 4h à raison de 3 fois par semaine. Les effets de la dialyse combinés aux symptômes de l’IRC induisent chez les patients des troubles du sommeil, une grande fatigabilité ainsi qu’une dysfonction musculaire, générant de fait un déconditionnement important et un mode de vie sédentaire. De plus, il est extrêmement fréquent d’observer des pathologies chroniques associées à l’IRC telles que de l’hypertension artérielle et/ou un diabète de type 2. Chez ces patients, la prise en charge par l’AP est recommandée car elle induit de nombreux bénéfices vis-à-vis des symptômes et pathologies associés. Le problème est de mettre en mouvement ces sujets chez qui le taux d’inactivité est très élevé. Afin de palier à ce fort taux de sédentarité, une modalité d’entraînement semble pertinente. Il s’agit de la pratique intra-dialytique, c’est-à-dire pendant la dialyse. En effet, cette méthode permet d’user ce temps de dialyse, normalement inactif, en vue de réaliser les exercices recommandés. Les effets de ce type de prise en charge sont encore peu connus, d’autant plus concernant les exercices contre résistances ainsi que leurs effets sur la force des patients. Ainsi, étant donné le temps disponible pour pratique une activité physique (AP) restreint et le niveau de sédentarité rencontré chez les patients atteints d’IRC, nous avons décidé de mettre en place un projet pilote au sein de l’AURAD. Il s’agit d’une association intervenant auprès de patients atteints d’IRC et proposant différents services tels que des consultations ou des traitements, notamment par hémodialyse. Ce projet aura pour objectif d’observer les effets d’un programme d’AP intra-dialytique orienté sur des exercices en résistance chez des patients insuffisants rénaux traités par dialyse. Nous désirons vérifier l’hypothèse supposant qu’une telle prise en charge induira des effets bénéfiques sur la condition physique, la force, le profil métabolique ainsi que sur la qualité de vie de patients atteints d’IRC.

Physiologie du rein
Avant de pouvoir aborder la pathologie du rein, il nous faut d’abord comprendre son fonctionnement physiologique. Nous possédons, normalement, deux reins dans notre organisme, tous deux situés en position dorsale de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ces derniers mesurent environ 12cm de haut pour 6cm de large, avec un poids moyen de 300g (Gueutin, Deray, et Isnard-Bagnis 2012; Lacour 2013). Les reins ont un rôle très important dans l’organisme tout entier, de par leurs nombreuses fonctions. Nous comptons trois grands groupes de fonction pour les reins qui sont : l’élimination des déchets et l’excrétion des produits de dégradation du métabolisme cellulaire ainsi que des substances étrangères ; le maintien de l’homéostasie hydroélectrolytique et enfin une fonction endocrine avec la synthèse de la rénine, de l’érythropoïétine (EPO) et du calcitriol (Lacour 2013). Nous expliciterons davantage ces fonctions plus loin. Intéressons-nous d’abord à l’anatomie du rein. Lorsqu’on observe une coupe d’un rein (Figure 1), on peut voir que celui-ci est composé de deux parties : une partie corticale externe et une partie médullaire interne. Dans cette partie médullaire, aussi appelée médulla, on retrouve les pyramides de Malpighi dont la base s’insère dans la partie corticale externe, ainsi que diverses autres structures . Intéressons-nous maintenant à l’unité fonctionnelle du rein : le néphron . En effet, les reins possèdent une structure qui permet de filtrer le sang de l’organisme dans le but d’excréter/évacuer les déchets, mais également d’absorber et/ou de réabsorber les éléments nécessaires au bon fonctionnement du corps. Nous comptons environ un million de néphrons par reins, et ce sont eux qui vont assurer la filtration du sang. Afin d’être filtré, le sang va être acheminé dans le glomérule par l’artériole afférente. C’est le différentiel de pression qui va permettre le passage de certaines substances du sang vers le corpuscule de Malpighi. Le filtrat, appelé ici urine primitive, va alors passer successivement dans le tube contourné proximal, dans l’anse de Henlé, dans le tube contourné distal et enfin dans le canal collecteur. Ce parcours permet à l’urine primitive de passer plusieurs fois de la partie corticale à la partie médullaire (Gueutin et al. 2012). Notons que la plus grande partie de la réabsorption de l’eau, du sodium, des bicarbonates, des acides aminés et des protéines se fait au niveau du tube contourné proximal. Puis, une réabsorption du sodium, du calcium et du magnésium aura lieu dans le tube contourné distal. Une fois ces mécanismes de réabsorption effectués, l’urine primitive « pauvre » (qui ne présente plus d’intérêt à voir ses composants être réabsorbés), va donc être acheminée vers la vessie pour être excrétée.

En ce qui concerne la fonction endocrine du rein, le mécanisme le plus important est sans doute le système rénine-angiotensine-aldostérone, connu sous le sigle de SRAA (Figure 3) (Floege, Johnson, et Feehally 2010; Lacour 2013). Ce système constitue le mécanisme le plus important de régulation des fonctions autonomes cardiovasculaires chez l’Homme. Avant de la détailler davantage, il est important de rappeler que le débit de filtration glomérulaire (DFG) est dépendant de la pression hydrostatique au cœur des capillaires glomérulaires. Par conséquent, elle repose sur les résistances des artérioles afférentes et efférentes. Ainsi, une vasoconstriction de l’artériole afférente (AA) (pré-glomérulaire) entraîne une diminution de la pression capillaire et par conséquent, une diminution du DFG. Dans le cas contraire, une vasoconstriction de l’artériole efférente (AE) (post-glomérulaire) a pour effet d’augmenter la pression capillaire et donc d’augmenter le DFG. L’organisme doit donc être en constante capacité de maintenir l’équilibre entre les résistances des AA et des AE afin de réguler le DFG. Pour les résistances afférentes, la régulation se fait localement par l’intermédiaire de canaux calciques sensibles à l’étirement des parois des artérioles. Pour ce qui est des résistances efférentes, c’est ici que le SRAA entre en jeu. Ce sont les cellules granulaires de l’AA qui vont libérer de la rénine en réponse à une diminution de la pression artérielle. Cette enzyme va alors agir sur l’angiotensine hépatique (présente dans le sang) qui changera de forme pour passer de l’angiotensine I à l’angiotensine II. C’est cette angiotensine II qui va agir sur l’AE, se traduisant par une augmentation du DFG. Celle-ci étant relâchée dans le sang, nous sommes bien face à un mécanisme endocrine. Outre cette action sur le DFG, l’angiotensine est également connue pour avoir un rôle important dans le développement de l’hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires par l’intermédiaire d’une autre enzyme dont elle stimule la sécrétion : l’aldostérone. Le rôle du SRAA est donc essentiel dans la régulation des fonctions cardiovasculaires (Lacour 2013). Une autre molécule importante dont la synthèse est assurée par le rein est l’EPO. Cette dernière va être secrétée en grande partie par le rein avant de venir stimuler l’érythropoïèse, phase où les précurseurs érythrocytaires vont proliférer et se différencier en érythrocytes. Enfin, le rein a également pour rôle de réguler les concentrations circulantes de calcitriol (Floege et al. 2010; Lacour 2013). Ce dernier, qui est la forme hormonalement active de la Vitamine D, est essentiel au bon fonctionnement de l’organisme. C’est elle qui permet, grâce à l’action combinée de la parathormone, d’augmenter et donc de réguler la concentration sanguine de Calcium Ca2+. Cela est rendu possible sur le plan pratique en stimulant l’absorption de Calcium par le système digestif, mais aussi en limitant l’action rénale qui consiste à éliminer ces ions Ca2+ par les urines. Pour conclure sur ces trois fonctions endocrines majeures, nous pouvons dire que le rein est essentiel à la régulation de multiples  facteurs métaboliques, et ce dans diverses régions de l’organisme. Il joue donc un rôle global pour notre organisme (Lacour 2013).

Si l’on s’intéresse maintenant au plan clinique, le DFG est intéressant car il permet, lorsqu’il est évalué, de rendre compte de la santé du rein. Il est également utilisé dans la classification des atteintes pathologiques rénales.

L’insuffisance rénale consiste en une diminution de la capacité du rein à assumer un de ses rôles physiologiques principaux, à savoir la filtration sanguine (Inserm 2017). Cette filtration assure diverses fonctions qui sont l’excrétion/évacuation des déchets de l’organisme ainsi que l’absorption et la réabsorption de substances. La perte progressive de la capacité de filtration résulte d’une destruction, elle aussi progressive, de la structure rénale en elle-même. En effet, ce sont les néphrons, unités fonctionnelles du rein, qui vont être la cible de la destruction. L’insuffisance rénale peut alors être qualifiée comme aiguë ou chronique. La forme aiguë, aussi appelée lésion rénale aiguë, induit un processus de guérison total où le rein retrouve toute ses capacités fonctionnelles. L’atteinte consiste donc en un dysfonctionnement transitoire et réversible (Vaidya et Aeddula 2021). Contrairement à cette dernière, l’insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à une destruction et une perte fonctionnelle irréversible et permanente du rein. En effet, au cours d’une IRC, on assite à une fibrose progressive du rein, c’est-à-dire que ses tissus vont progressivement se détruire. Histologiquement, on parle de glomérulosclérose, de fibrose tubulo-interstitielle et de sclérose vasculaire. On retrouve différents évènements confondus à l’origine de ces atteintes dont l’infiltration du rein endommagé par des cellules inflammatoires extrinsèques. On note également la perte de cellules rénales intrinsèques par apoptose et nécrose. Enfin, l’activation et la prolifération de cellules productrices de myofibroblastes et de fibroblastes renforcent elles-aussi la destruction tissulaire fonctionnelle (Vaidya et Aeddula 2021).