ACCIDENTS VASCULAIRES DU TRONC CEREBRAL

INTRODUCTION 

Les AVC sont un problème majeur de santé publique. Dans le monde, ils constituent la principale cause de morbi-mortalité dans les services de neurologie (1). Les AVC représentent la première cause de handicap acquis non traumatique chez l’adulte (20% des patients restent institutionnalisés et la moitié de ceux qui regagnent leurs domiciles gardent des séquelles physiques ou cognitives importantes), la troisième cause de mortalité après les accidents coronariens et les cancers (10 à 20% des patients décèdent durant le premier mois) dans les pays industrialisés. Ils sont la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et sont une cause majeure de dépression (1;2). L’HTA demeure le premier facteur de risque vasculaire dans de nombreuses études africaines et prédispose le plus souvent à tous les types d’AVC. Cette HTA est soit mal contrôlée ou méconnue (5). Les AVC sont un groupe d’affections au sein desquelles il faut distinguer : – les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux qui représentent 85 % des AVC; – les AVC hémorragiques (15 %), subdivisés en hémorragies intracérébrales qui représentent 10 % et les hémorragies méningées 5 % (6). Les AVC touchant le tronc cérébral sont habituellement le résultat d’infarctus des artères vertébrales ou basilaires (41). Ainsi l’accident vasculaire ischémique du tronc cérébral est estimé à 11% des AVCI. L’ischémie vertébro-basilaire intéresse le pont dans 27% des cas, le bulbe dans 14% et le mésencéphale dans 7% des cas (11). Les principales causes retrouvées sont l’embolie d’origine cardiaque, l’athérosclérose, et la lipohyalinose . Les hémorragies du tronc cérébral représentent 7,9% des hémorragies intra cérébrales. Elles ont été longtemps considérées comme rares et graves. Depuis l’avènement du scanner, les formes moins sévères ou même bénignes ont été découvertes. L’HTA est la principale cause et les autres étiologies rares, sont les malformations vasculaires, troubles de la coagulation et les angiomes caverneux (13). Les accidents vasculaires du tronc cérébral sont graves avec un taux de mortalité élevé. Ils réalisent des tableaux dramatiques avec des troubles végétatifs (9). Ces accidents vasculaires présentent souvent certaines particularités(mouvement anormal, et tomodensitométrie souvent normale) rendant le diagnostic difficile (10). Les manifestations cliniques varient suivant le siège de la lésion et sont à type de troubles de la vigilance, de troubles sensitivomoteurs, d’atteinte d’un ou de plusieurs nerfs crâniens, des troubles respiratoires et de vertige . Le diagnostic de l’AVC repose en règle sur la clinique, le diagnostic de sa nature sur l’imagerie cérébrale (7). L’absence d’études antérieures dans le service de neurologie du CHU du Point »G » et le taux élevé de mortalité des accidents vasculaires du tronc cérébral sont les raisons qui ont motivé le choix de cette étude. 

GENERALITES 

L’OMS définit l’accident vasculaire cérébral comme le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire (14). Les hématomes intracérébraux correspondent à un saignement dans le parenchyme cérébral pouvant s’étendre dans les ventricules et parfois dans les espaces sous arachnoïdiens (15). Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques résultent d’une baisse du débit sanguin cérébral qui aboutit à des lésions anatomiques. Les manifestations cliniques sont en fonction du territoire artériel en cause (16). I-2-Epidémiologie Les AVC sont un véritable problème de santé publique tant par leur fréquence que par leurs conséquences. Cinquante pour cent des lits de neurologie sont occupés par les malades victimes d’un AVC et 20 p. 100 des patients sont en période d’activité professionnelle (17). L’incidence des AVC augmente avec l’âge. Elle est de 1,7 à 3,6 pour 1000 chez les personnes âgées de 55 à 64 ans ; de 4,9 à 8,9 pour 1000 chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et de 13,5 à 17,9 pour 1000 après 74 ans (3). Le nombre de décès dans le monde lié aux AVC était estimé en 2005 à 5,7 millions dont 87% intéressent les pays en voie de développement (36). En Afrique : Au Mali, le taux d’occupation des lits par les AVC à l’Hôpital du Point G est estimé à 13,5% avec un taux de mortalité de 22,5% (19). Au Sénégal, les AVC représentent 45,78 % des hospitalisations et 60,56% de mortalité en neurologie à Dakar (20). Le taux de mortalité des AVC à Abidjan est estimé à 45% de la mortalité globale du service de neurologie (21). L’AVC représentait 10,4% des hospitalisations dans le service de neurologie au Cameroun selon une étude réalisée en 1996 (14). Le taux d’admission par AVC était de 42,9% dans le service de neurologie au centre hospitalier de Libreville de Janvier à Décembre 2005 (5). En Europe : En France, l’incidence de l’AVC est estimée entre 2 et 3 pour 1 000 habitants par an (100 000 à 150 000 nouveaux cas chaque année). L’AVC est consécutif à une ischémie dans près de 80 % des cas, (2). Environ 30 000 victimes d’AVC meurent dans les jours ou mois qui suivent l’évènement, 60 000 gardent un handicap de sévérité variable et 30 000 récupèrent sans séquelles. Parmi les survivants, 50 % ont une dépression dans l’année, 25 % sont déments dans les 5 ans qui suivent, 40 % seulement des actifs reprennent leur travail (22). Le taux de mortalité de l’AVC varie de 63.5/100.000 (1992) en Suisse à 273.4/100.000 (1991) en Russie (1). L’AVC est une des principales causes de décès et d’invalidité aux États-Unis. Chaque année, 150 000 Américains meurent d’infarctus cérébral. Plus de 4 millions d’Américains vivent avec un handicap d’origine vasculaire (11). Le pronostic est très variable, il est principalement lié à la sévérité du déficit neurologique initial, à l’âge et à l’existence de comorbidités associées. Les principaux facteurs pronostiques de mortalité des AIC identifiés dans les études sont : le niveau de vigilance, l’âge, l’hyperglycémie à l’admission et l’hyperthermie (8). Page 12 Les hémorragies cérébrales ont en général un pronostic vital plus sévère avec une mortalité de 60 % à un an versus 25 % pour les ischémies cérébrales. Elles sont aussi à l’origine de lourdes séquelles neurologiques avec seulement 20% de patients indépendants à six mois (7;8). Les accidents vasculaires du tronc cérébral sont moins fréquents que les AVC des autres régions du cerveau. L’incidence réelle n’est pas connue. Les manifestations cliniques dépendent du site de la lésion et de la nature de l’AVC (ischémie ou hémorragie). En général les survivants des accidents vasculaires du tronc cérébral ont un excellent pronostic fonctionnel par rapport à ceux hémisphériques parce que les lésions vasculaires intéressent les artères perforantes du système vertébro-basilaire. Ils ont une probabilité accrue de survie à long terme que les patients victimes d’infarctus hémisphériques.

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L’ENCEPHALE 

Cerveau

 Le cerveau couvre le diencéphale et le sommet du tronc cérébral. Il contrôle les activités volontaires et en partie involontaires de l’organisme. Il est constitué de deux hémisphères, droit et gauche, séparés par le sillon inter hémisphérique où s’insinue la faux du cerveau. Le corps calleux réunit les deux hémisphères. Chaque hémisphère comporte quatre lobes: frontal, temporal, pariétal et occipital. La surface est parcourue de sillons qui séparent les circonvolutions. Le sillon central de l’hémisphère cérébral, vertical sépare le lobe frontal du pariétal. Le sillon latéral, horizontal sépare temporal de frontal et pariétal. Le lobe frontal contrôle le langage, la motricité, la pensée et en partie les émotions. Le lobe temporal est responsable de l’audition et de la mémorisation. Le lobe occipital est le centre de la vision. Le lobe pariétal est le siège des phénomènes de perception et de sensation. 

Noyaux gris centraux 

Au cœur de la substance blanche de chaque hémisphère, se trouve un groupe des noyaux sous corticaux appelés noyaux basaux ou gris centraux. Ce sont le noyau caudé, le putamen et le globus pallidus. Ils jouent un rôle dans la régulation motrice et participent à la cognition. 

Diencéphale 

Recouvert par les hémisphères cérébraux, le diencéphale comprend : thalamus, hypothalamus et l’épithalamus. Le thalamus joue un rôle dans la sensibilité, la motricité, l’excitation corticale, l’apprentissage et la mémoire. L’hypothalamus est le centre régulateur du système nerveux végétatif. 

Cervelet 

 Il est situé à l’arrière du pont et du bulbe rachidien séparés par le 4ème ventricule. Il fait saillie sous les lobes occipitaux. Le cervelet est composé de 2 hémisphères latéraux symétriques appelés hémisphères cérébelleux, réunis par une structure médiane appelée vermis. Chaque hémisphère est composé de 3 lobes qui sont le lobe antérieur, le lobe postérieur et le lobe flocculo-nodulaire Le cervelet joue un rôle important dans l’équilibre et la coordination des mouvements