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Abcès para- et rétro-pharyngés de l’enfant particularités de la prise en charge
Les abcès cervicaux profond sont une pathologie peu fréquente en pédiatrie (1). Il s’agit d’une complication infectieuse dont la porte d’entrée peut être une origine bactérienne, une virose ou plus rarement un traumatisme cervical (2). Le symptôme le plus courant est le torticolis fébrile, qui doit orienter le clinicien vers la recherche d’un abcès profond. La prise en charge des abcès cervicaux profonds, a été l’objet, en 2008, d’un consensus d’expert de la société française d’ORL (3). Les recommandations de prise en charge sont dissociées en fonction de la zone abcédée. Pour les abcès rétropharyngés ou rétrostyliens, un traitement médical seul peut être envisagé pour les abcès de moins de 1,5 cm de grand axe. Les abcès de plus de 1.5 cm doivent être opérées d’emblée par voie endobuccale si l’abcès se trouve en dedans de la carotide interne. Les abcès parapharyngés préstyliens peuvent être traités médicalement, s’ils sont bien circonscrits et ne présentent pas de facteur de gravité clinique ou tomodensitométrique. S’ils sont opérés, une amygdalectomie à chaud est recommandée, plus ou moins associée à une voie sous mandibulaire.
L’objectif principal de cette thèse est de déterminer l’efficacité du traitement médical des abcès cervicaux profonds de l’enfant. L’objectif secondaire est d’évaluer le protocole de bi‐ antibiothérapie Cefotaxime – Rifampicine dans sa capacité à limiter le recours chirurgical. Pour répondre à cette question, ce travail de thèse est organisé en deux chapitres. Le premier est un chapitre de prérequis, reprenant les points essentiels d’anatomie ainsi qu’un rappel sur l’écologie bactérienne des abcès cervicaux profonds. Le second est l’article original en version française intitulé « abcès para‐ et retro‐ pharyngé de l’enfant :
PRE REQUIS
Les tonsilles palatines appartiennent à l’oropharynx. Elles sont paires et symétriques. Elles sont contenues dans une capsule. Leur face postérieure est en contact un fascia solide et épais, le fascia bucco pharyngé. C’est pourquoi, un phlegmon péri amygdalien est très longtemps limité au sein de l’espace péri amygdalien et ne se complique que rarement d’un abcès parapharyngé. L’espace péri‐amygdalien est représenté dans la figure 1. Il existe cinq espaces péripharyngés ; une coupe scannographique les représente dans la figure 2. Le rétropharynx impair et médian. Et deux espaces latéropharyngés pairs et symétriques. L’espace latéropharyngé préstylien anotomique qui correspond à l’espace parapharyngé radiologique. Et l’espace latéropharyngé rétrostylien anatomique qui correspond à l’espace carotidien radiologique.
L’espace rétropharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngien (figure 3), en arrière par la lame prévertébrale du fascia cervical. Latéralement, il est séparé de l’espace rétrostylien par de fines lamelles pharyngo‐vertébrales, qui n’ont pas de rôle de barrière anatomique, facilitant la diffusion des infections. Radiologiquement, ces deux espaces sont indissociables. La limite inférieure de l’espace rétropharyngé est le fascia alaire, qui le sépare de l’espace rétroviscéral. Le fascia alaire est facilement franchi lors des infections, ce qui rend les infection retropharyngées à risque de médiastinite. L’espace rétropharyngé contient du tissu cellulo‐ graisseux et des ganglions lymphatiques paramédians qui régressent vers l’âge de 8 ans. Il s’étend de la base du crâne à la vertèbre thoracique T3. L’espace rétrovisceral, lui, ne contient que du tissu cellulo‐graisseux et s’étend jusqu’au diaphragme.
L’espace parapharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngé qui définit la limite avec l’espace paratonsillaire. Latéralement, il est séparé de la région parotidienne par un fin fascia. En arrière, il est délimité par le fascia cervical profond entourant les muscles du rideau stylien. Sa limite supérieure de trouve au niveau de la base du crâne sans être au contact de foramen. Sa limite inférieure n’est pas limitée par un fascia, elle se vide dans les espaces sous mandibulaire et sous lingual. Cette anatomie explique la fréquence de la diffusion des abcès dentaires ou des glandes salivaires dans l’espace parapharyngé.
Infectiologie
Les principaux germes responsables des abcès cervicaux profonds sont issus de la flore oropharyngée et rhinopharyngée. Il s’agit majoritairement de bactéries anaérobies exclusives ou aéro‐anaérobies (7). Les deux familles les plus représentés sont les streptocoques pyogènes et les staphylocoques (8). Il semblerait que les infections polymicrobiennes soient plus virulentes selon des tests réalisés in vitro (7). Dans le Service d’ORL pédiatrique de l’Hôpital de la Timone, le choix d’un protocole de bi antibiothérapie a été réalisé dans l’ambition de diminuer le recours chirurgical. Le Cefotaxime a été choisi en tant que céphalosporine de troisième génération. Il s’agit de la molécule à privilégier en cas d’allergie à la pénicilline selon la société française de pédiatrie (9), elle a également la même efficacité que la Ceftriaxone dans le traitement des infections sévères La Rifampicine a été choisie pour son action anti‐staphylococcique Méticilline résistant (. En effet, chez les enfants, l’origine rhinopharyngée est prédominante, avec une part non négligeable d’infections à staphylocoque qui nécessite de cibler ce germe, en plus des germes rhinopharyngés et endobuccaux .
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