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Lymphomes primitifs du tube digestif
Les lymphomes primitifs du tube digestif (LPTD) se définissent comme des lymphomes dont la présentation initiale comporte une symptomatologie en rapport avec une localisation digestive, quel que soit son siège (œsophage, estomac, grêle, côlon ou rectum) en l’absence de localisation ganglionnaire superficielle antérieurement connue.
Tous les lymphomes primitifs gastro-intestinaux sont issus du MALT (mucosa associated lymphoïd tissue) digestif. Parmi ceux-ci, les lymphomes gastriques sont les plus fréquents .
Le lymphome gastrique est une prolifération dans la muqueuse gastrique de lymphocytes B monoclonaux, de topographie préférentielle antrale. Ces lymphomes sont « primitifs », souvent limités à l’estomac et aux ganglions locorégionaux.
Les principaux lymphomes gastriques se divisent en deux catégories: les lymphomes à petites cellules de type B, développés à partir des éléments lymphoïdes associés aux muqueuses (ou lymphome du MALT), de bas grade de malignité ; les lymphomes à grandes cellules de type B (lymphome du MALT), de haut grade de malignité.
Manifestations cliniques
Quelle que soit la localisation du lymphome digestif, on peut observer trois principaux modes de présentation :
une symptomatologie non spécifique et peu évocatrice d’une lésion organique digestive notamment douleurs épigastriques, classiquement non rythmées par les repas, anorexie, amaigrissement souvent modéré, asthénie ;
un tableau d’emblée très évocateur d’une atteinte gastro-intestinale notamment douleurs abdominales dont la localisation et les caractères dépendent du segment digestif atteint, vomissements répétés, malabsorption ;
une complication chirurgicale telle qu’occlusion, hémorragie, perforation révélatrice du lymphome. Elle est souvent précédée d’une période de symptômes non spécifiques.
Les douleurs épigastriques révèlent le plus souvent les lymphomes gastriques. En revanche, les tumeurs de l’intestin grêle et iléocæcales ont plus souvent une présentation chirurgicale à type d’occlusion intestinale. A un stade précoce l’examen clinique est négatif.
A un stade avancé, l’examen clinique peut découvrir une masse épigastrique, ou hypochondrale gauche, une masse abdominale, indolore, mobilisable par rapport au plan profond ou adhérente à la paroi abdominale.
Le contraste entre des manifestations cliniques d’apparition récente (en moyenne 6 mois) avec peu de retentissement sur l’état général et la constatation d’une masse abdominale est très évocateur du diagnostic de lymphome, mais rare.
Des hémorragies digestives sont particulièrement fréquentes chez les malades ayant des localisations coliques ou rectales, mais peuvent aussi révéler un lymphome de l’estomac ou du grêle.
Evaluation de la réponse au traitement
Pour les lymphomes gastriques du MALT de faible degré de malignité : Contrôle à 1 mois après traitement vérifiant l’absence de progression endoscopique du lymphome et de la bonne éradication de H. pylori ; Contrôle endoscopique et écho-endoscopique tous les 4 mois pendant 1 an puis une fois tous les 6 mois la deuxième année puis tous les ans pour apprécier la rémission complète;
L’histologie évalue la disparition de toute cellule morphologiquement lymphomateuse à 18 mois. La médiane de survenue de la rémission complète est de 6 mois avec des extrêmes de 3 à 18 mois. La rémission ne peut être affirmée qu’après au moins deux contrôles successifs négatifs. En l’absence de régression, ces lymphomes gastriques de faible malignité pouvaient guérir après exérèse chirurgicale. Toutefois, pour les lymphomes gastriques après échec de l’éradication de H. pylori, la radiothérapie donne actuellement des résultats prometteurs et ses résultats à long terme sont en cours d’évaluation.
Parfois, une chimiothérapie est discutée dans les formes localisées mais elle est le seul recours dans les formes disséminées.
Pour les lymphomes digestifs diffus à grandes cellules de haut degré de malignité. Les cycles de traitement sont répétés à un intervalle de trois semaines. Les doses sont adaptées en fonction du bilan biologique.
En cas de lymphomes gastriques ou digestifs, les patients devront effectuer, tous les 6 mois pendant 1 an puis tous les ans pendant au moins 10 ans, un bilan de surveillance notamment : Examen clinique ; NFS, plaquettes, VS, LDH, bêta-2-microglobuline, ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, GGT, électrophorèse des protides sanguins ; Contrôle endoscopique de la localisation initialement pathologique.
Infection a helicobacter pylori
Caractéristiques bactériologiques de H. pylori : Hélicobacter pylori a été découvert en 1982 par Marshall et Warren dans l’antre gastrique humain. Il s’agit d’un bacille Gram négatif légèrement spiralé en forme de «S» mesurant 2,5 à 4 µm de long et 0,5 à 1 µm de large. Il possède 6 flagelles polaires engainés lui permettant une mobilité rapide. La bactérie pousse en 3 à 5 jours dans un milieu de culture gélosé additionné de sang ou de sérum, à une température de 37°C en micro- aérobie. La culture permet l’antibiogramme.
Son équipement enzymatique est fait d’uréase, catalase, amidase, peptidase, phosphatase. La couche muqueuse de l’épithélium gastrique, en particulier la muqueuse antrale constitue le principal habitat de H. pylori. Néanmoins, des souches de H. pylori ont été identifiées dans le sang, dans la cavité buccale (salive et plaque dentaire) et dans les selles.
Epidémiologie : L’infection à H. pylori est universellement répandue. A Madagascar, la séroprévalence de l’infection à H. pylori chez l’adulte est de 82% . Cette infection est plus fréquente dans les pays en voie de développement (78 % en Algérie, 71 % au Maroc, 69 % en Côte d’Ivoire), et beaucoup plus rare dans les pays développés (France 30 %, Angleterre 34 %, U.S.A. 30 %). L’infection prédomine dans les milieux les plus défavorisés, due en particulier à l’absence de matériel de réfrigération, la promiscuité, les conditions sanitaires défavorables. La vie en collectivité augmente le risque d’infection.
L’infection à H.Pylori chez l’homme n’est pas significativement différente de celle observée chez la femme (le sex-ratio est voisin de 1).
Les facteurs de virulence de H. pylori
Quatre facteurs de croissance sont actuellement identifiés CagA, VacA, OipA et DupA . CagA : Les différentes souches de H. pylori : Les souches de Hp appartiennent à deux types. Les souches de type I qui contiennent dans leur génome l’ilot de pathogénicité cytotoxin-associated gene (cag PAI) exprimant la protéine Cag.
Ce type I constitue la majorité des souches actuellement isolées. Elles sont associées à l’allèle toxique s1 d’un autre facteur de virulence appelé vacuolating cytotoxin (VacA) et sont à l’origine des complications sévères liées à l’infection à Hp.
Les souches de type II sont Cag- négatives et sont essentiellement associées à une gastrite asymptomatique.
La pathogénie liée au CagA : Des gènes de cag-PAI codent pour le T4SS (type IV secretion system). Ce dernier, en se liant à α5β1 de la surface de la cellule hôte injecte CagA. Ce dernier subit une phosphorylation par Src (famille de kinases) ou par le non-récepteur tyrosine kinase c-Abl.
D’une part, la forme cagA phosphorylée (p-CagA) interagit avec l’ASPP2 (apoptosis stimulating protein of p53-2) entrainant la relocalisation de cette dernière allant du cytoplasme vers la membrane cytoplasmique. A ce niveau, ASPP2 interagit avec p53 à l’origine d’une dégradation anormale de p53 et un défaut d’apoptose.
La dégradation de p53 entrave la différentiation cellulaire. D’autre part, p-CagA se lie à SHP2 (Src homology phosphatase 2) et active ERK (extracellular signal-regulated kinase) et MAPK (mitogen-activated-protein kinase) à l’origine d’une anomalie de la prolifération cellulaire.
La prolifération cellulaire anormale et cette apoptose aberrante entraînent l’accumulation de cellules présentant des changements oncogéniques sous-tendant la carcinogenèse.
Le complexe p-CagA- SHP2 bloque également FAK (focal adhesion kinase) initiant une transformation morphologique anormale de la cellule hôte.
VacA : Ce facteur est à l’origine de multiples activités cellulaires comprenant la formation de canaux membranaires, la libération du cytochrome c à partir du cytoplasme, à l’origine de l’apoptose et la liaison aux récepteurs membranaires. Ceci est à l’origine d’une réponse pro-inflammatoire.
VacA peut également inhiber l’activation des cellules T et la prolifération cellulaire. Il existe différents types d’activités de VacA selon le génotype.
Cette différence d’activités est due à la variation existant au niveau des gènes de structure de VacA. La différence peut intéresser la région s (s1 ou s2) ou m (m1 ou m2).
Ainsi, les souches les plus virulentes appartiennent au génotype s1/m1 suivies du génotype s1/m2. Les souches s2/m ne possèdent pas d’activité cytotoxique et les souches s2m1 sont rares.
Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE
I. LES LYMPHOMES NON HODGKINIENS DU TUBE DIGESTIF
I.1. LYMPHOMES PRIMITIFS DU TUBE DIGESTIF
I.1.1. Définitions et généralités
I.1.1.1. LYMPHOME DU MALT DE BAS GRADE DE MALIGNITE
I.1.1.2. LYMPHOME DU MALT DE HAUT GRADE DE MALIGNITE
I.1.2. Manifestations cliniques
I.1.3. Examens paracliniques
I.1.3.1. Bilan biologique
I.1.3.2. Endoscopie
I.1.3.3. Examen Anatomo-Pathologique
I.1.3.3.1. Macroscopie
I.1.3.3.2. Aspect microscopique
I.1.4. Stratégies thérapeutiques
I.1.4.1. Traitement des lymphomes gastriques du MALT de faible degré de malignité
I.1.4.2. Lymphomes diffus à grandes cellules de haut degré de malignité
I.1.5. Evolution et Surveillance
I.1.5.1. Evaluation de la réponse au traitement
I.2. LYMPHOMES DIGESTIFS SECONDAIRES
II. INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
II.1. Caractéristiques bactériologique de Hélicobacter pylori
II.2. Epidémiologie
II.3.Pathogénie
II.3.1. Les facteurs de virulence de Hélicobacter pylori
II.3.1.1. Gag A
II.3.1.2.Vac A
II.3.1.3. Deux autres facteurs de virulence
II.4. Mécanisme de survenue de lymphone gastrique
II.4.1.Oncogenèse moléculaire
II.4.2. Anomalie génétique et lymphome diffus à grandes cellules B
II.4.3. Pathogénèse du lymphome gastrique
Deuxième partie : NOTRE OBSERVATION
I. MATERIELS ET METHODOLOGIE
II. OBSERVATION
II.1. Examen clinique
II.2. Examens paracliniques
II.2.1. Biologie
II.2.2. Imagerie
II.2.3. Anatomie Pathologique
II.2.3.1. Macroscopie
II.2.3.2. Examen histologique
II.3. Traitement
II.4. Evolution
Troisième partie : DISCUSSION
I. Lymphome du tube digestif
I.1. Localisation digestive des lymphomes du MALT
II.Lymphome gastrique
II.1. Épidémiologie
II.1.1.Incidence
II.1.2. Genre
II.1.3. Age
II.2. Localisation anatomique du lymphome
II.3. Manifestations cliniques
II.4. Manifestations biologiques
II.5. Association avec l’infection à Helicobacter pylori
II.6. Prise en charge thérapeutique
II.7. Evolution
III. Physiopathologie des lymphomes du MALT
IV. Lymphomes du MALT et altérations géniques
V. Relations entre Helicobacter pylori et lymphome gastrique du MALT
VI. Relation entre Helicobacter pylori et lésions gastriques
VII. Relations entre Helicobacter pylori et adénocarcinome gastrique
Quatrième partie : SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUME
