IBTSS77MM
Les plaquettes sanguines : structure, fonctions, méthodes d’exploration
Les plaquettes sanguines (PS) sont des particules anucléées discoïdes provenant de la fragmentation du cytoplasme de grandes cellules de la moelle osseuse, les mégacaryocytes.
La fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes aboutit à la formation des plaquettes : chaque mégacaryocyte produit 2000 à 5000 plaquettes. Les plaquettes sanguines sont distribuées principalement dans le compartiment sanguin : la numération plaquettaire normale est de 150 – 400 G/L, constante tout au long de la vie. Par ailleurs environ 30% de la masse plaquettaire de l’organisme est séquestrée de manière réversible dans la rate.
Leur durée de vie est de 7 à 10 jours, les plaquettes sanguines vieillies sont éliminées physiologiquement par les macrophages du système réticulo-histiocytaire de la moelle osseuse (également de la rate et du foie).
Leur fonction majeure est leur implication dans l’hémostase dite primaire, où elles seront les premiers éléments à intervenir dans l’arrêt du saignement : elles subiront localement diverses modifications en rapport avec leur activité hémostatique. Elles ont en réalité un rôle majeur dans les mécanismes de l’hémostase, de la coagulation et de la thrombose. Leur structure et leur contenu conditionnent leur efficacité, comme le montrent à la fois leurs déficits quantitatifs et qualitatifs.
La fibrinolyse : physiologie, méthodes d’exploration
La fibrinolyse est un système physiologique qui aboutit à la lyse d’un caillot de fibrine. Ce système permet un équilibre avec la coagulation. Son rôle est de dissoudre une thrombose constituée et de prévenir une accumulation de fibrine. La fibrinolyse requiert des activateurs et des inhibiteurs dont les rôles peuvent êtres explorés par différents tests d’hémostase.
Le plasminogène, précurseur de la plasmine, est une glycoprotéine plasmatique de synthèse hépatique, comportant dans sa structure 5 boucles (kringle) qui lui permettent de se fixer au caillot de fibrine.
La plasmine est une sérine protéase qui a la capacité de scinder la fibrine en produits de dégradation de la fibrine, solubles dans le plasma et emportés par le flux sanguin.
Les activateurs du plasminogène : Le principal activateur est le t-PA (tissue Plasminogen Activator). Il est synthétisé par les cellules endothéliales et présente une forte affinité pour la fibrine. Son action est 1000 fois plus importante sur le plasminogène adsorbé à la fibrine que sur le plasminogène libre.
L’urokinase est un autre activateur mais de moindre importance. Cet activateur est synthétisé par les cellules endothéliales, les monocytes et les macrophages sous forme de pro urokinase et n’a pas d’affinité directe pour la fibrine. La kallicréine activerait la pro urokinase en kinase.
Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Le processus de coagulation doit rester localisé au site de la lésion vasculaire. Il est donc contrôlé physiologiquement par des mécanismes inhibiteurs. Les mécanismes impliqués participent à l’inhibition de l’activation des plaquettes, au ralentissement de la formation de la fibrine et à la destruction de la fibrine formée. La plupart de ces mécanismes dépendent de l’endothélium.
Ils incluent la relaxation vasculaire et l’inhibition de l’agrégation plaquettaire induites par le monoxyde d’azote et la prostacycline, le contrôle de la génération de thrombine et par conséquent de la formation de fibrine par l’inhibition et l’épuration des facteurs de coagulation activés, ainsi que l’élimination des dépôts de fibrine par le système fibrinolytique. Inhibition des sérine-protéases serpines.
La plupart des inhibiteurs qui contrôlent les protéases impliquées dans les processus de coagulation et de fibrinolyse font partie de la superfamille des inhibiteurs des sérine-protéases ou serpines. Ces inhibiteurs piègent en quelque sorte la sérineprotéase en présentant leur site réactif comme substrat idéal.
Il se forme alors rapidement un complexe équimoléculaire enzyme-inhibiteur irréversible. Chaque serpine est spécifique d’une protéase particulière. Ainsi, dans les Systèmes de la coagulation et de la fibrinolyse, l’antithrombine (AT), l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type 1 (PAI-1) et l’α2- antiplasmine (α2-AP) inhibent respectivement la thrombine, le t-PA et la plasmine.
L’AT inhibe essentiellement la thrombine mais aussi les facteurs Xa, IXa, XIa et XIIa Du fait de son large spectre d’inhibition, l’AT est le principal inhibiteur physiologique de la coagulation, et les rares déficits constitutionnels en AT sont responsables de manifestations thromboemboliques précoces et sévères.
Sa capacité inhibitrice est considérablement augmentée par l’héparine sulfate présent à la surface des cellules endothéliales, ainsi que par l’héparine dont l’activité anticoagulante dépend de l’AT.
L’aspirine
L’aspirine induit une inhibition irréversible de la cyclooxygénase par acétylation. Cette action est à l’origine de l’ensemble des propriétés pharmacologiques de l’aspirine : propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et antalgiques.
Au niveau des plaquettes, cette inhibition bloque la synthèse de thromboxane A2 et inhibe ainsi une des voies de l’agrégation plaquettaire. Comme les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas resynthétiser la cyclooxygénase, l’effet persistera pendant un temps égal à la durée de vie des plaquettes qui est de 7 jours en moyenne.
Propriétés pharmacocinétiques : implications pharmacodynamiques : L’aspirine subit un très intense métabolisme de premier passage hépatique. Elle est hydrolysée au niveau du sang et des tissus par les estérases en acide salicylique et acide acétique.
A très faible dose d’aspirine (30 mg/j), l’aspirine est ainsi presque complètement métabolisée lors de son premier passage hépatique et seul son métabolite l’acide salicylique se retrouve présent dans la circulation systémique.
A ces doses, l’agrégation irréversible des plaquettes s’effectue ainsi uniquement lors de son passage dans la circulation porte. Comme cette inhibition est irréversible et comme les plaquettes ne peuvent resynthétiser la cyclooxygénase, l’administration répétée de ces faibles doses d’aspirine va induire une inhibition cumulée de l’agrégation plaquettaire par addition lors de chaque passage des plaquettes au contact de l’aspirine dans la circulation porte. Au bout de quelques jours l’inhibition de l’agrégation plaquettaire est complète et sélective, avec une inhibition minimale de la synthèse des prostaglandines dans les tissus périphériques et notamment les artères, préservant ainsi en théorie la synthèse de la prostacycline, prostanglandine vasorelaxante.
Aux doses plus fortes d’aspirine, l’inhibition de la cyclo-oxygénase n’est plus sélective de la cyclo-oxygénase plaquettaire.
Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
A- LES PLAQUETTES
1. PHYSIOLOGIE DE LA MEGACARYOPOIESE
2. PLAQUETTES SANGUINES structure, fonctions, méthode d’exploration
2 .a Morphologie des plaquettes sanguines
2 .b structure et anatomie fonctionnelle des plaquettes
B- PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION
1 LA VOIE EXOGENE
2. LA VOIE ENDOGENE
2. a les facteurs contacts
2. b Mécanisme
3 VOIE COMMUNE
3. a formation de thrombine
3. b formation de fibrine
3. c stabilisation de la fibrine
4 LA FIBRINOLYSE : PHYIOLOGIE
5 LES INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA COAGULATION
II RAPPELS PHARMACOLOGIQUES
A- ASPIRINE
1-PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
2. EFFETS INDESIRABLES
B. CLOPIDOGREL
III- RAPPELS SUR LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME CORONARIEN
NOS OBSERVATIONS
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
