Prise en charge de la maladie coronarienne stable

Traitement de la crise

En période de crise, le pharmacien doit impérativement conseiller au patient d’arrêter l’effort dès l’apparition des signes.
Un dérivé nitré (Natispray® solution buccale) d’action immédiate doit être pris immédiatement selon le protocole suivant : 1 pulvérisation à renouveler une ou deux fois avec un intervalle de 2 à 3 min, si la crise persiste. Le pharmacien devra conseiller au patient de se pulvériser sur la muqueuse buccale, sous la langue, sans inhaler.
Pour cela, il devra mettre l’embout du pulvérisateur le plus près possible de la bouche.
Un amorçage de la pompe sera nécessaire lors de la première utilisation en actionnant 5 fois la pompe. Cet amorçage peut être réalisé en actionnant une fois la pompe en cas de non utilisation du dispositif pendant plusieurs heures.
En cas de renouvellement de la prise, il est recommandé d’asseoir le patient pendant une dizaine de minutes après l’administration de la deuxième pulvérisation. Si le patient présente des vertiges, il est également recommandé de l’allonger.
La HAS recommande d’appeler le centre 15 si la douleur n’a pas cédé dans les 5 minutes après la 2ème administration. Le médecin traitant devra également être informé de douleurs angineuses ayant cédé à la trinitrine.
La trinitrine par voie sublinguale peut entraîner les effets indésirables suivants :
 Céphalées
 Sensations vertigineuses
 Érythème
 Bouffées de chaleur…

Traitement de fond (en dehors des crises)

La prise en charge thérapeutique optimale du traitement de fond de la MCS repose sur :
 La mise en œuvre des règles hygiéno‐diététiques recommandées
 La correction médicamenteuse des facteurs de risque cardiovasculaire
 Le traitement médicamenteux optimal de la MCS.
La prise en charge médicale des patients atteints de MCS est résumée dans la figure2 ci‐dessous :

Arrêt de la consommation de tabac

Le tabagisme est un facteur de risque important et indépendant de maladiecardiovasculaire.
D’après la HAS, arrêter de fumer est une des mesures de prévention la plus efficace.Elle serait associée à une diminution de la mortalité de 36% après un IDM.
Le Pharmacien devra donc aider son patient dans le sevrage tabagique quel que soit son degré de motivation.
La Fédération Française de Cardiologie (FFC)22 joue un rôle important dans l’information et la prévention des patients pour arrêter de fumer. Différents documents sont disponibles pour aider les professionnels de santé à prendre en charge ces patients selon laformule par exemple : « un cœur en meilleure santé sans tabac ! »…
Certains messages simples peuvent aider le Pharmacien d’officine à faire prendreconscience aux patients que le tabac augmente le risque de mortalité cardiovasculaire :
« Le tabac favorise la survenue de spasmes artériels, la formation de caillots, et l’apparition detroubles du rythme… »
« Le tabac abime progressivement vos artères… »
« Le monoxyde de carbone contribue à asphyxier vos organes… »
« Arrêter de fumer après un IDM, diminue de moitié le risque de décès et d’un tiers le risque de refaire un infarctus »
« L’espérance de vie d’un fumeur est réduite de 10 ans par rapport à celle d’un non‐ fumeur ! »
Le Pharmacien d’officine doit aider le patient à mieux comprendre sa dépendance pour mieux la maîtriser.
En effet, il existe trois types de dépendance : physique (la consommation régulière augmente le nombre de récepteurs nicotiniques et lors de l’arrêt de la cigarette, le taux denicotine diminue et un phénomène de manque s’installe), psychique (le besoin de fumer pour réfléchir, se relaxer, se sentir bien…) et comportementale (le réflexe conditionné dans des contextes spécifiques : consommation de café, soirée entre amis…).
Pour évaluer l’addiction du patient, le Pharmacien peut proposer aux patients d’effectuer le test de Fagerström23,24,25 simplifié en 2 questions (figure 12) ou en 6 questions(figure 13) permettant ainsi de lui conseiller la meilleure méthode d’arrêt.

Accompagner la personne dans la modification de ses habitudes alimentaires

Le Pharmacien devra conseiller au patient un apport nutritionnel correspondant aux besoins de la personne en tenant compte de ses habitudes de vie (dimension sociale,culturelle et hédonique de l’alimentation).
Ainsi, les facteurs cardiovasculaires en lien avec l’alimentation devront être contrôlés : dyslipidémie, surpoids/obésité, diabète, HTA.
Les recommandations de la HAS4 reposent sur une alimentation équilibrée et variée avec un apport en calories adapté au profil du patient pour éviter toute prise de poids. Pour aider les patients, les professionnels de santé peuvent donner aux patients des brochures26 comme celles de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES – Santé Publique) : « Arrêter de fumer sans grossir » ou les inviter à consulter le site internet de Tabac‐info‐service suivant :

Prendre en charge les facteurs psychosociaux

Une évaluation et une prise en charge psychosociale sont indispensables lors du diagnostic de MCS. En effet, les patients atteints de coronaropathie sont souvent sujets à des troubles comme la dépression, l’anxiété.
La HAS a remarqué que ce sont les femmes qui sont le plus souvent atteintes de dépression et d’anxiété (2 fois plus que les hommes). Ces différents troubles peuvent affecter l’observance médicamenteuse.

Prendre en charge le surpoids ou l’obésité

Chez les patients présentant un surpoids ou de l’obésité, un risque accru de mortalité est associé. La perte de poids est essentielle afin d’améliorer et/ou normaliser les paramètres tensionnels, la dyslipidémie et le métabolisme du glucose.

Prise en charge de la pression artérielle

Les objectifs tensionnels de la HAS sont une PA inférieure à 140/90 mm Hg, àadapter suivant les patients et leurs traitements associés, la présence d’une insuffisance rénale, le risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée…
Ces objectifs sont résumés dans le tableau 8 ci‐dessous :

Traitement pour soulager l’angor/l’ischémie

Pour contrôler la fréquence cardiaque, il est recommandé en première ligne d’utiliser un bêta‐bloquant et/ou un inhibiteur calcique.
En seconde intention, un dérivé nitré d’action longue ou du nicorandil, selon la fréquence cardiaque, la PA et la tolérance pourra être prescrit.

Traitement pour la prévention des accidents cardiovasculaires

Pour la prévention des événements cardiovasculaires, les autorités de santérecommandent l’utilisation de l’aspirine à faible dose chez tous les patients. En casd’intolérance à l’aspirine, le clopidogrel pourra être prescrit hors‐AMM.
Dans le post‐IDM et durant l’année suivant l’accident, le patient devra prendre une des doubles associations d’antiagrégants plaquettaires suivantes :
 Soit aspirine (75‐160 mg/Jour) + clopidogrel (75 mg/jour)
 Soit aspirine (75‐160 mg/Jour) + prasugrel (10 mg/jour)
 Soit aspirine (75‐160 mg/Jour) + ticagrelor (180 mg/jour)
 Puis monothérapie au long court avec aspirine (75‐160 mg/jour)
Le principal effet indésirable de l’aspirine est le syndrome hémorragique avec hématome, hémorragie urogénitale, épistaxis… avec augmentation du temps de saignement.
Ces effets indésirables peuvent créer un risque hémorragique non négligeable en cas d’intervention chirurgicale jusqu’à 8 jours après l’arrêt de l’aspirine. Des hémorragies intra‐gastrique et intracrânienne potentiellement mortelles peuvent survenir dans certains cas.
La prise d’aspirine expose le patient à d’autres effets indésirables comme des troubles du tube digestif haut (douleurs abdominales, dyspepsie, hyperacidité, ulcérations gastriques, œsophagite…), des œdèmes pulmonaires non cardiogéniques, une hyperuricémie, des bourdonnements d’oreille, des réactions anaphylactiques, un asthme, un bronchospasme…
Le Pharmacien conseillera au patient de prendre l’aspirine pendant le repas pour limiter lerisque d’ulcération. Il lui déconseillera d’associer d’autres salicylés ou des anti‐inflammatoires non stéroïdiens.
Les autres antiagrégants plaquettaires possèdent quasiment les mêmes effets indésirables que l’aspirine. Le prasugrel présente un risque hémorragique accru et présentedonc une indication plus restreinte pour limiter cet effet indésirable (patients ayant moins de 75 ans et pesant plus de 60 Kg).
Pour prévenir les événements cardiovasculaires, la HAS recommande la prescription pour tous les patients d’une statine. Seules trois statines ont une indication fondée sur unedémonstration de leur efficacité sur la morbi‐mortalité :
 Simvastatine : Chez les coronariens, les artéritiques ou après un AVC
 Pravastatine : Chez les coronariens
 Fluvastatine : Post‐angioplastie coronarienne.
Ainsi, il est important de remarquer que ni l’atorvastatine, ni la rosuvastatine ne disposent d’indications validées en prévention secondaire.
Les effets indésirables principaux des statines sont des myalgies, des crampes, une rhabdomyolyse et des troubles hépatiques (augmentation du risque de cytolyse hépatique).
La simvastatine et l’atorvastatine sont fortement métabolisées par le Cytochrome P450 3A4. Le Pharmacien devra donc conseiller au patient de ne pas consommer de jus depamplemousse pour ne pas augmenter le risque et la gravité des effets indésirables desstatines.
Dans la prévention secondaire des accidents cardiovasculaires, la HAS recommande aupatient la prescription d’un IEC (ou un ARA2), en cas de présence concomitante d’insuffisance cardiaque, d’une HTA ou d’un diabète.

Interactions médicamenteuses

Cette ordonnance comporte une seule interraction médicamenteuse à prendre encompte entre le bisoprolol et le dérivé nitré d’action longue (Nitriderm® TTS 10mg/24h). Eneffet, ces deux molécules augmentent le risque d’hypotention orthostatique et peuvent également baisser la PA.

Gestion des effets indésirables

Les effets indésirables les plus importants en termes de fréquence ou de gravité de cette ordonnance sont listés ci‐dessous :

Aspect règlementaire

Il s’agit d’une ordonnance bi‐zone que nous avons rendue volontairement anonyme. Cette ordonnannce a été prescrite par un médecin cardiologue pour un patient de 62 ans atteint de maladie coronarienne stable pour une durée de 1 mois.
Après discussion avec le patient, nous apprenons qu’:
 Il a réussi à réduire sa consommation tabagique à 5 cigarettes par jour.
 Il est sédentaire et ne pratique pas d’activité physique.
 Il pèse 90 Kg pour une taille de 1m70.
 Il n’est pas diabétique.
 Le Cardiologue lui a posé un stent il y a 6 mois.

Interactions médicamenteuses

Cette ordonnance comporte deux types d’interactions médicamenteuses :
 Pharmacocinétique : Le Smecta® diminue l’absorption de certains autres médicaments ingérés simultanément. Il convient donc par mesure de précaution de prendre ces topiques ou anti‐acides à distance de tout autre médicament (plus de 2 heures si possible).
 Pharmacologique :
Duoplavin® et Coversyl® : Il existe un risque d’insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté par diminution de la filtration glomérulaire secondaire par diminution de la synthèse de prostaglandines rénales.
Coversyl® et Mono‐tildiem® : Ces deux médicaments associés favorisent la survenue d’hypotension orthostatique et d’hypotension artérielle.

Recommandations et conseils à donner au patient

Le patient âgé de 62 ans est atteint d’une maladie coronarienne stable depuis de nombreuses années. Après avoir posé des questions au patient, nous avons appris qu’il exerçait toujours une activité professionnelle très prenante et stressante. Il ne présente pas d’hypertension artérielle ni de diabète et n’a jamais eu d’IDM mais le cardiologue lui a fait poser un stent actif il y a 6 mois car il n’était plus capable de faire une activité sans avoir une douleur importante dans la poitrine.
Par contre, le patient présente de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire :
 Age > 50 ans chez l’homme
 Obésité modérée : IMC (Indice de Masse Corporelle) = 31,1
Pour mémoire (OMS 2003) :
IMC < 18,5 : insuffisance pondérale
18,5‐24,9 : poids normal
25‐29,9 : surpoids
30‐40 : obésité
> 40 : obésité morbide
A partir de 25 kg/m2, le patient présente un risque cardiovasculaire.
 Tabagisme persistant 5 cigarettes/jour
 Sédentarité…