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Les utérus cicatriciels
L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales.
C’est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la grossesse, que la plaie ait été suturée ou non.
Epidémiologie : La fréquence des utérus cicatriciels est variable selon les pays et dépend des habitudes obstétricales. Elle est élevée lorsque le taux de césarienne est élevé, et celui-ci n’a pas cessé d’augmenter dans la majorité des pays depuis les années 1970.
En France, 5 à 14 % des femmes se présentant en salle de travail seraient porteuses d’utérus cicatriciel .
Etude histologique de la cicatrice utérine
Le muscle utérin est formé de trois plans de fibres musculaires lisses englobés dans du tissu conjonctif. La section de ces fibres conduit à des phénomènes de cicatrisation tissulaire, et entraine une prolifération du tissu conjonctif avec infiltration fibroblastique et dépôts de fibrines. La cicatrice utérine est donc formée de tissu fibreux, parcouru de néovaisseaux et des faisceaux musculaires lisses, courts et de quantité variable, définissant ainsi sa qualité.
Les facteurs histologiques en faveur d’une mauvaise cicatrisation sont la présence importante des phénomènes d’inflammation, de hyalinisation, de fragmentation musculaire et de prolifération fibroblastique.
Grossesse et utérus cicatriciel
Il n’existe pas de contre indication absolue à la grossesse. La durée de gestation n’est pas affectée en cas d’utérus cicatriciel, mais est diminuée en cas de césarienne programmée par rapport aux épreuves utérines.
La radiopelvimétrie : La radiopelvimétrie n’est plus recommandée pour juger des possibilités d’accouchement par voie basse. La Cochrane Database conclut que la réalisation d’une radiopelvimétrie en cas d’utérus cicatriciel augmente le taux de césarienne sans bénéfice sur la morbidité maternelle ou néonatale. Elle est un pauvre prédicteur de l’issue de travail et du risque de rupture utérine.
Aucune société savante d’obstétrique ne propose la pratique de la pelvimétrie dans leurs recommandations de prise en charge des patientes avec antécédent de césarienne (ni le CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, ni l’ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists, ni la SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, ni le Royal College of Obstetrician and Gynecologists).
Anesthésie péridurale et utérus cicatriciel : Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation de l’analgésie péridurale en cas d’utérus cicatriciel.
Conduite obstétricale : La décision du mode d’accouchement s’appuie sur les antécédents, le compte-rendu opératoire de la cicatrice utérine, les données cliniques de l’examen du neuvième mois, et les données biométriques fœtales échographiques. Le choix repose sur l’établissement des chances d’obtenir un accouchement par voie basse, sans danger pour la mère et l’enfant. Il faudra apprécier la valeur de la cicatrice et certains paramètres tels que : le type et le nombre des cicatrices antérieures, les interventions associées, l’indication de la première césarienne, les suites opératoires, la morphologie utérine.
Ruptures utérines sur utérus cicatriciels
La rupture d’une cicatrice utérine au cours de la grossesse ou pendant le travail, est la conséquence de sa mauvaise qualité, en grande partie due au type de l’hystérotomie, mais également aux contraintes qui s’exercent sur cette cicatrice.
Les facteurs favorisant de cette rupture sont : un âge maternel élevé, une macrosomie fœtale, un intervalle court entre la césarienne antérieure et la grossesse, une hystérotomie corporéale, un antécédent d’au moins deux césariennes, une fièvre dans le post-partum d’une césarienne antérieure, une dystocie mécanique, une manœuvre obstétricale, un hydramnios.
Les signes faisant suspecter une rupture utérine sont : la douleur sus-pubienne, la disparition des contractions utérines, la stagnation de la dilatation, la présence de sang dans les urines, la tendance au choc.
Les cicatrices de césarienne
Elles représentent la première étiologie des utérus cicatriciels. Il y a plusieurs types de cicatrices : les cicatrices segmentaires, les cicatrices corporéales et les cicatrices des mini-césariennes. Les cicatrices segmentaires : Elles sont les plus fréquentes actuellement et les plus solides. Elles exposent à moins de risque de rupture utérine. Elles sont souvent transversales: purement segmentaire ou vertical avec risque de se prolonger en segmento-corporéale.
Les cicatrices corporéales longitudinales : Les cicatrices corporéales sont très fragiles et mettent la suture en contact avec la cavité abdominale. Elles exposent à un risque majeur de rupture utérine pendant le travail, voire pendant la grossesse.
Les mini-césariennes des avortements tardifs : Elles sont de plus en plus rares après l’avènement des prostaglandines. Elles sont obligatoirement corporéales et sont de même pronostic que les cicatrices corporéales.
Table des matières
I. INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I.1. GENERALITES SUR LES UTERUS CICATRICIELS
I.1.1. Définition
I.1.2. Epidémiologie
I.1.3. Etiologies
I.1.4. Etude histologique de la cicatrice utérine
I.1.5. Grossesse et utérus cicatriciel
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. METHODOLOGIE
I.1.TERRAIN
I.1.1. Lieu d’étude
I.1.2. Logistique
I.2.TYPE D’ETUDE
I.3. PERIODE D’ETUDE
I.4. CRITERES D’INCLUSION
I.5. CRITERES DE NON INCLUSION
I.6. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES
I.7.VARIABLES ETUDIEES
I.8. METHODE STATISTIQUE
II. RESULTATS
II.1. FREQUENCE DE L’UTERUS CICATRICIEL
II.2. ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX
II.2.1. Age maternel
II.2.2. Repartition selon la parité
II.2.3. Nombre de cicatrice utérine
II.2.4. Antécédents d’accouchement par voie basse
II.2.5. Délai intergénesique
II.2.6. Connaissance du compte rendu-opératoire
II.2.7. Suites opératoires de la césarienne antérieure
II.2.8. Indication de la césarienne antérieure
II.3. MODE D’ACCOUCHEMENT
II.3.1. Epreuve utérine
II.3.2.Accouchement par césarienne
II.4. COMPLICATIONS MATERNELLES
II.5. ISSUE NEONATALE
II.5.1.Terme
II.5.2.Poids fœtal
II.5.3.Score d’apgar à la cinquième minute
II.5.4.Morbi-mortalité périnatale
II.6. PRONOSTIC MATERNEL SELON LE MODE D’ACCOUCHEMENT
II.7. PRONOSTIC FŒTAL SELON LE MODE D’ACCOUCHEMENT
II.8. FACTEURS DE RISQUES DE RUPTURES UTERINES
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1. FREQUENCE
I.2. AGE DES PARTURIENTES
I.3. ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX
I.3.1. Parité
I.3.2. Antécédents d’accouchement par voie basse
I.3.3. Nombre de cicatrice antérieure
I.3.4. Délai intergénesique
I.3.5. Connaissance du compte rendu-opératoire
I.4. MODE D’ACCOUCHEMENT
I.4.1. Epreuve utérine
I.4.2. Accouchement par césarienne
I.5. COMPLICATIONS MATERNELLES
I.6. ISSUE NEONATALE
I.6.1 Terme
I.6.2. Poids fœtal
I.6.3. Apgar à la 5ème minute
I.6.4. Mortalité périnatale
I.7. FACTEURS DE RISQUE DE RUPTURES UTERINES
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
