Les examens pré-opératoires (CPA consultation pré-anesthésique)

Protocole opératoire

L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale avec intubation trachéale.
On a pratiqué une incision de MAC BURNEY : « à plans croisés », c’est-à-dire : on ouvre obliquement l’aponévrose du grand oblique ; puis transversalement. On écarte leurs fibres, le petit oblique et le transverse ; et verticalement le péritoine.
Le croisement des lignes de suture évite l’éventration.
On a découvert ensuite un appendice long et hyperhémique (inflammé).
C’est une appendicectomie sous enfouissement suivie d’une épiplooplastie.
Après tout cela, on vérifie l’hémostase avec une pince montée d’une compresse.
La fermeture de la cavité abdominale après nettoyage se fait plan par plan avec fil à peau.
L’opération a duré 2 heures y compris l’induction anesthésique.

Traitement post-opératoire

Liquide de perfusion : – SGI à 5% : 1000cc
– RL : 500cc
Antibiotiques : ampicilline 1 g/j
Flagyl un flacon de 500 mg/100 ml/j en perfusion
Hydrocortisone un flacon de 100 mg en IVD
Antalgique : Dafalgan suppositoire 600 mg x 2 / jour.

Suite opératoire

A noter que vers la fin de l’intervention, la patiente a présentée quelques secousses de toux.
Les suites opératoires sont compliquées parce qu’il y a un incident post-opératoire 10 minutes après la sortie du bloc opératoire.
La patiente a présenté un emphysème sous-cutané localisé au niveau du cou ; alors on a stoppé l’oxygène et l’a fait disparaître en introduisant des aiguilles rose stériles en souscutané.

Traitement

Même traitement que les jours précédents sauf on a stoppé l’hydrocortisone et la perfusion.
La patiente pouvait boire et manger après émission des gaz.
Le traitement est continué jusqu’à cinquième jour de l’intervention. (J5)
J7 : malade en bon état général.
Elle a été éxéatée au 7ème jour de son intervention sous traitement continu en per os.
Après plusieurs contrôles périodiques à titre externe, son état général s’est rétabli, pas de séquelle.

Conclusion

Il s’agit de Madame RAZ… âgée de 28 ans, admise dans le service d’Anesthésieréanimation chirurgicale après appendicectomie, a présenté un emphysème sous-cutané postopératoire de siège cervical.
L’introduction immédiate des aiguilles stériles en sous-cutané a pu régulariser cette situation avec évolution favorable.
Il s’agit de Madame Zan., âgée de 39 ans, ménagère, domiciliée à Mahavoky-Nord Mahajanga qui a été admise dans le service d’anesthésie réanimation chirurgicale le 12 Mars 2003 après splénectomie et hystérectomie totale.
Sa maladie remonte il y a longtemps par une douleur pelvienne diffuse, une pollakiurie, des leucorrhées et une masse au niveau de l’hypochondre gauche.

Les examens pré-opératoire

Dans ses antécédents, on a révélé :
– un paludisme mal traité depuis l’an 2000
– pas de notion d’hypertension artérielle ni diabétique,
– régime alimentaire habituel,
– absence d’antécédents toxiques ni chirurgicaux,
– prise d’oestroprogestatif durant 2 ans.
– G3 P3 A0 (Gestité : 3, Parité : 3, Avortement : 0)

Conclusion

Il s’agit de Madame Zan… âgée de 39 ans, admise dans le service d’anesthésieréanimation chirurgicale après splénectomie et hystérectomie totale.
Elle est arrivée au service le 12 Mars 2003 à 11 heures 20 et elle est morte à 11 heures 45 par suite d’une emphysème sous-cutanée généralisé post-opératoire.

Résumé de nos observations

Il s’agit de deux femmes, âgées respectivement de 28 ans et 39 ans, obèses, qui ont présenté à la suite des interventions chirurgicales (n°1 : appendicectomie et n°2 : splénectomie + hystérectomie) un accident d’intubation post-opératoire dont les facteurs de risque sont nombreux :
– l’obésité,
– l’hypertrophie mammaire,
– le cou court,
– inexpérience personnelle,
– plusieurs essais d’intubation,
– les facteurs prédictifs :
ouverture de la bouche à 30 mm
classe II de Mallampati
distance thyro-mentonnière à 55 mm
– toux au cours de l’intervention,
– taille de la sonde inadaptée (n°6)
Par ailleurs, pas d’antécédents toxiques ni chirurgie maxillo-facial.

Les signes cliniques

Ont été découvertes quelques minutes en salle de réveil par un emphysème sous-cutané localisé (cervicale) pour la patiente n°1 et généralisé pour la patiente n°2.
L’intubation a été faite pour des interventions qui ont durée 4 heures de temps.
Cet emphysème sous-cutané s’est manifesté par une crépitation à la palpation. Il est accompagné d’une dyspnée, cyanose, tâches de sang à l’extubation et une dysphonie.

Du point de vue paraclinique

La radiographie thorax et abdomen sans préparation sont normales pour la première patiente.
On n’a pas pu faire une fibroscopie, faute d’appareil.

Pour le traitement

Malheureusement, nos deux patients n’avaient pas pu recevoir des traitements préventifs malgré des nombreux facteurs de risque observés. Mais on a instauré tout simplement de prise en charge, par des ponctions de cet emphysème sous-cutané à l’aide des aiguilles stériles en sous-cutané.
Pour la première patiente après arrêt de l’oxygène et un simple traitement symptomatique, l’évolution a été favorable tandis que la deuxième dont, l’intervention est assez compliquée, a succombée précocement 15 minutes après son arrivée à la salle de réveil.

COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS

Epidémiologie

La rupture trachéale post-intubation décrite pour la première fois dès 1959 par COUNIOT J. [11] est classiquement de survenue rare, 20 cas seulement ont été décrits dans la littérature de 1959 à 1978.
Mais elle serait probablement sous-estimée en réanimation, d’après A. LEVRAT et coll [4].
Selon METAYER Y. M. et Coll [26], au CHRU du Côte de Nacre, en France, de 1982 à 1992, sur 3291 malades entrés dans le service de réanimation, 6 patients ont présenté cette complication soit 1,8 %. FOUREL D et coll [15] confirment la rareté de cette complication dans son étude rapportant une observation clinique d’une femme de 66 ans. Dans tous les travaux concernant cette rupture trachéale, on n’a parlé d’influence ni d’âge, ni de sexe mais il semble que les femmes sont significativement plus exposées que les hommes.
En effet, les 6 cas de METAYER Y. M. et coll [26] sont à prédominance féminine : 5 cas sur 6 soit 83 %.
Les 4 cas pris en charge au CHU de la croix Rousse en Lyon France [4] sont tous des femmes ; de même l’unique cas observé dans la CHU de Charles Nicolle en France [2] ; sans oublier nos patientes qui sont toutes des femmes aussi.
En effet, A. LEVRAT et coll [4] ont confirmé que les femmes âgées constituent un facteur de risque.
Par contre, cette rupture trachéale touche toutes les tranches d’âge jeune ou vieillard, tout en épargnant les enfants.
L’âge des patients observés par METAYER Y. M. et coll [26] par exemple : varie de 40 ans à 82 ans ; alors que celle de A. LEVRAT et coll [4] sont tous des vieillards contrairement à nos cas qui sont toutes des adultes jeunes.
Les ruptures trachéales secondaires à l’intubation sont des complications graves, qui peuvent même conduire au décès du patient. 4 cas sur 6 soit 66 % de mortalité ont été observés dans le cas de METAYER Y. M. et coll [26]. Alors que, notre étude a trouvé 50 % de mortalité pendant 2 ans sur 2 cas.
Cette forte mortalité serait probablement en rapport avec le retard du prise en charge et la gravité de la pathologie (splénomégalie et fibrome utérine pour la deuxième patiente).
En effet les 6 cas exposés par METAYER Y. M. et coll [26] étaient tous en état critique et pris en charge dans le service de réanimation chirurgical, c’est pourquoi, le taux de mortalité est surélevé,
L’évolution dépendrait probablement de l’étendue de lésions.
Puisque sur 4 cas observés par A. LEVRAT et coll [4] dont une seulement a bénéficié d’une chirurgie réparatrice, il n’y a eu aucun décès. De même le cas clinique de FOUREL D. [15] qui a survécu après chirurgie réparatrice.
Ainsi, le décès peut être dû à l’association d’une rupture trachéale d’étendue et de siège confondu aux complications immédiates.
Dans notre étude, la patiente n°1 a survécu après une prise en charge immédiate seulement sans passer à une chirurgie réparatrice.
Tandis que la patiente n°2 décédait les minutes qui suivent d’une complication grave associe à une rupture trachéale généralisée.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de cette affection sont nombreux :

Facteurs liés au terrain

Pour A. LEVRAT et coll [4], les femmes âgées constituent un facteur de risque important et ceci serait probablement en relation avec l’état d’obésité fréquemment rencontrée chez la femme.
O. COLLANGE et B. VEBER ont remarqué aussi que la surestimation du diamètre et de la taille de la trachée expliquerait la prévalence de ce type de rupture chez la femme. [28] Et le risque est plus élevé encore sur une trachée fragilisée (malformations, corticothérapie, radiothérapie, adénopathies médiastinales etc…) [15]. Ces différents facteurs n’ont pas été retrouvés chez nos patientes à part l’état d’obésité et le sexe qui n’étaient pas associés à l’âge élevé.

Facteurs liées au tube endotrachéal

Certains traumatismes sont directement liés au tube endotrachéal : taille inadaptée, ballonnet trop gonflé ou trop vite gonflé, repositionnement de la sonde avec un ballonnet gonflé, mouvement de la tête, toux chez un patient intubé. [22]
En effet, le surgonflage d’un ballonnet peut réaliser un barotraumatisme trachéobronchique [28] ou une ischémie.
La taille inadaptée est probable chez notre patiente n°2 puisqu’on a utilisé la sonde n°6 et d’habitude pour compenser au calibre petit de la sonde, on gonfle le ballonnet au maximum.
C’est vers la fin de l’intervention de la patiente n°2 qu’on a remarqué quelque secousse de toux.

Facteurs liés à l’opérateur

Une telle lésion est majorée par l’inexpérience de l’opérateur, le nombre d’essais d’intubation et une mauvaise utilisation du matériel surtout le mandrin intra-luminal. [24]
C’est une habitude du service d’utiliser un mandrin métallique surtout si l’intubation s’avérait difficile.
Pour la patiente n°1, l’intubation a été faite par un nouveau personnel qui a mis deux fois avant de pouvoir la mettre en place.
Pour la patiente n°2, l’intubation a été tellement difficile ; que l’anesthésiste expérimenté quelle était effectué 3 essais avant d’y arriver.

Facteurs liés à l’intubation difficile

L’intubation difficile, bien que rare peut être responsable d’accidents et/ou des complications dont le pronostic reste souvent péjoratif.
Pour la détection de l’intubation difficile, il faut s’attacher à rechercher les signes cliniques extérieurs les plus prédictifs tels que : l’obésité, l’hypertrophie mammaire, le cou court, l’état de la dentition, le retrognatisme ou le micrognatisme [15] qui étaient tous retrouvés chez nos 2 patientes.
Mais en ce qui concerne l’examen laryngoscopique, les signes qui sont détectés dans le service au cours de la consultation pré-anesthésique étaient seulement :
– Ouverture de la bouche normale,
– stade de Mallampati : classe II PRUDENCE
– distance thyro-mentonnière : 55 mm, chez nos deux patientes.
Alors que de nombreuses modifications anatomiques sont en faveur : hypertrophie de la langue, voile du palais long et abaissé, luette hypertrophique, gros plis muqueux pharyngéspostérieurs, rétrécissement pharyngé, hypertrophie amygdalienne. [15]
Ainsi, nos 2 patientes présenteraient d’emblée des signes physiques prédictifs d’intubation difficile tels qu’ils sont données ci-dessus.
Par conséquent, ces nombreuses facteurs de risque, des mesures correctives devraient rigoureuse avec l’obligation en particulier d’une évaluation anesthésique préopératoire, en consultation pour la chirurgie programmée, et en salle ou sur table d’opération pour les urgences.