Les chirurgies d’aménagements tissulaires

Gestion pré-extractionnelle

L’avulsion d’une dent entraine un remodelage osseux systématique de l’alvéole, il est alors nécessaire de réduire au maximum ce phénomène. (41) La préservation de l’os alvéolaire en vue de la pose d’un implant est un des facteurs principaux à prendre en compte pour obtenir un positionnement idéal de l’implant.
Il sera donc important de respecter une structure osseuse compatible avec le projet prothétique et esthétique.

L’avulsion atraumatique

L’extraction est un acte traumatique, qui même réalisé avec un minimum de contraintes, déclenche un processus cicatriciel entraînant des modifications morphologiques de l’alvéole. Suite à l’extraction, l’alvéole va cicatriser par seconde intention aboutissant à son comblement osseux à terme. Des variations crestales dans les 6 premiers mois suivant l’extraction vont apparaître, principalement des variations horizontales (29-63%) ainsi que des variations verticales plus modérées (11-22%).
L’extraction atraumatique représente donc la première étape pour préserver le volume d’os alvéolaire et les tissus gingivaux entourant la dent. L’avulsion se doit d’être la plus atraumatique possible.
Pour cela il faudra une instrumentation adaptée telle que l’utilisation de périotomes ou en séparant la racine tout en évitant soigneusement d’altérer les tissus autour de la dent. Ces instruments ont pour but de causer le moins de dommages possibles aux tissus durs et mous. Ils tendent à remplacer l’instrumentation classique (syndesmotomes, élévateurs, daviers) qui sont plus traumatiques. (43)
Ces techniques vont nous permettre de réaliser des extractions sans avoir la nécessité d’élever un lambeau qui exposerait la crête osseuse. En effet, une extraction agressive ou l’élévation d’un lambeau augmentera la résorption osseuse et une diminution de la quantité de tissus mous.

Protocole 

– Dent en bon état : syndesmotomie profonde avec un périotome associé à des mouvements de rotations alternés
– Dent à l’état de racine : une séparation de la racine en 2 hémi racines sera réalisé dans le sens vestibulo-palatin avec une fraise long col puis ces dernières seront mobilisées avec un périotome séparément.

L’avulsion orthodontique

L’extraction orthodontique reprend un concept orthodontique simple ; lorsque qu’une tension faible est appliquée sur la dent, la dent se déplace ainsi que son parodonte.
Elle consiste à appliquer une tension de faible intensité par intermittence sur la dent permettant l’extrusion de cette dernière. La dent ainsi que l’os alvéolaire et la gencive vont se diriger en direction coronaire.
Les forces seront appliquées par intermittence (1mm toutes les 2 semaines) avec un délai de repos. Un temps de stabilisation est important à la fin pour laisser aux fibres le temps de se stabiliser sinon les tissus reprendront leur position initiale.
Le parodonte doit être sain compte tenu des forces qui seront appliquées sur ce dernier.
La dent sera meulée au fur et à mesure du traitement pour éviter toute gêne en occlusion.
Le principal avantage de cette technique est qu’elle ne nécessite pas de greffe ni de substitut osseux. Elle est une alternative non chirurgicale pour fournir en quantité des tissus durs et mous. Cependant il est difficile de quantifier la quantité de tissu obtenu.

Le comblement alvéolaire

Le comblement alvéolaire consiste à mettre en place un matériau de substitution osseux dans l’alvéole pour obtenir un effet support des parois alvéolaires.
L’emploi des biomatériaux dans les techniques de préservation alvéolaire au moment de l’avulsion est prépondérant. Ils ont pour but de :
– combler l’espace laissé par la dent extraite
– de maintenir un caillot sanguin stable pour favoriser la cicatrisation
– guider la néoformation osseuse (2)
Il existe différents matériaux de comblement ils peuvent différer de par leur origine ainsi que par leur potentiel ostéoactif. On distingue ainsi l’autogreffe lorsque la greffe provient de l’individu lui-même. L’allogreffe lorsqu’elle provient d’une personne différente. Et de xénogreffe lorsqu’elle provient d’une espèce différence. On distingue aussi les matériaux d’origine synthétique.
Les matériaux de comblement peuvent induire des potentiels ostéoactifs qui sont la base de leur action. On distingue un potentiel ostéo-génique qui stimule la néoformation osseuse par le biais de facteur de croissance. Le potentiel ostéo-inducteur qui induit la formation osseuse. Le potentiel ostéo-conducteur qui sert de soutien et de trame à l’ossification.
L’os autogène reste aujourd’hui le matériau de choix par sa capacité ostéogénique, les matériaux de type allogreffe et xénogreffe (matrice minérale d’origine bovine) procurent eux aussi de bons résultats. En revanche, il ne s’agit que de matériaux ostéo-conducteurs : ils servent simplement de trame à l’ossification. Ces substituts osseux présentent néanmoins l’avantage d’éviter un deuxième site chirurgical pour le prélèvement, réduisant ainsi la morbidité de l’acte et les suites opératoires.
Une revue systématique a conclu que l’utilisation de matériau de comblement osseux après une extraction est un moyen efficace de limiter le remodelage osseux physiologique aussi bien vertical qu’horizontal ; sans pour autant supprimer le remodelage.

Aménagement des tissus mous au moment de l’extraction

Dans certaines situations cliniques la mise en place immédiate d’implant associée à un protocole d’augmentation osseuse et gingivale n’est pas possible et la fermeture de l’alvéole est difficile du fait de l’absence de tissus mous. Même si l’apport de tissus mous pour fermer une alvéole après extraction ne peut pas compenser totalement les défauts tissulaires postextractionnels, elle permet au moins de maintenir la forme du site et de réduire les modifications horizontales au niveau des tissus vestibulaires. Cette augmentation de qualité et quantité des tissus mous sera également bénéfique pour les différentes procédures chirurgicales ultérieures, en optimisant la capacité à obtenir une fermeture primaire et une cicatrisation de première intention. (66)

La technique du « punch » épithélio-conjonctif

Elle consiste à positionner une greffe épithélio-conjonctive libre de la taille de l’alvéole au niveau du site extractionnel pour fermer l’alvéole d’extraction. Cette technique permet d’augmenter la quantité de tissus mous lors d’une extraction et de fermer l’alvéole. On peut combiner cette technique avec un comblement osseux alvéolaire. Elle permet une amélioration de la cicatrisation des tissus mous et une intégration esthétique du greffon acceptable. Cependant des nécroses partielles ou totales des greffons sont mises en évidence dans certains cas dues à une mauvaise vascularisation de ces derniers.

Aménagement des tissus mous lors d’une extraction-implantation immédiate

Lorsque les indications sont réunies la mise en place immédiate d’un implant dans l’alvéole d’extraction présente de nombreux avantages en termes de gain de temps et de réduction des procédures chirurgicales.
Comme vu précédemment, elle nécessite une avulsion atraumatique sans lambeau et un positionnement idéal de l’implant en appui sur la corticale palatine pour ménager un espace avec la corticale vestibulaire. Cela permet de limiter au maximum la résorption de la paroi vestibulaire ainsi que les récessions associées. Ce phénomène est aggravé lorsque le biotype gingival est fin. (21) Pour cela il existe des techniques visant à modifier le biotype pour minimiser ces phénomènes.

La greffe de conjonctif

Comme vu précédemment il est fortement recommandé d’associer une greffe de conjonctif associé à un protocole d’extraction-implantation immédiate en cas de biotype fin. On peut même étendre cette indication à toutes les procédures d’implantation immédiate en secteur esthétique. L’apport d’une greffe de conjonctif lors d’une implantation immédiate semble augmenter la stabilité des tissus mous péri implantaires dans le temps. (74) (75) (76).
Une étude par menée par Rungcharassaeng (77) sur 34 patients démontre une augmentation significative de l’épaisseur des tissus mous en vesibulaire chez les patients greffés. La procédure sera la même que décrite précédemment avec quelques spécificités. On choisira de préférence un prélèvement tubérositaire car il est de nature plus épais et plus dense qu’en palatin. Son prélèvement est plus facile à l’aide d’un emporte-pièce et permet d’éviter l’artère palatine. Le greffon sera placé en vestibulaire et stabilisé à l’aide de point de suture.
Voici un cas clinique du Dr P. TAVITIAN qui permet d’illustrer une extraction implantation immédiate associée à une greffe de conjonctif.

La greffe de conjonctif enfouie

La greffe de conjonctif nécessite un site de prélèvement, le palais reste le site donneur préférentiel du fait de son conjonctif fibreux, dense, épais et disponible dans de grandes dimensions. Il peut être aussi tubérositaire lorsque le besoin tissulaire est limité.

La greffe epithélio-conjonctive en onlay et inlay

La greffe epithélio-conjonctive en onlay

Ces greffes ont pour but d’épaissir la crête dans le sens vertical. L’épaisseur du prélèvement épithélio-conjonctif détermine le gain en hauteur recherché. Le site prélèvement est majoritairement palatin mais les crêtes édentées peuvent être utilisées aussi. Le site receveur devra être préparé. Une désépithélialisation crestale sera nécessaire associée à un lambeau de demi épaisseur. Le volume du greffon qui est épais nécessite une vascularisation adéquate du lit receveur.
Les sutures d’ancrage et le contact intime du greffon sur le site receveur vascularisé sont des critères importants pour la survie du greffon d’autant plus si ce dernier est épais. L’immobilité du greffon associé à une bonne vascularisation est essentielle pour le succès de la greffe. Cette technique ne sera pas indiquée dans les secteurs esthétiques du fait de l’effet « rustine » de la greffe.

La greffe epithélio-conjonctive en inlay

Il s’agit d’une greffe epithélio-conjonctive en forme de triangle, avec une partie épithélialisée (petit côté du triangle) et les 2 autres côtés formant la pointe sont de nature conjonctives. Le greffon en coin sera positionné entre un lambeau vestibulaire d’épaisseur totale et la gencive palatine laissée en place. Celui-ci sera suturé sans être enfoui. La greffe en inlay du fait de son interposition, reste acceptable sur le plan esthétique. (83) (53)

Les lambeaux : la technique du rouleau pédiculé

Elle consiste à décoller un lambeau conjonctif pédiculé en palatin replié sur lui-même qui sera ensuite placé et stabilisé en vestibulaire au niveau du défaut à corriger.
Cette technique peut être appliquée avant la pose de l’implant mais aussi au cours de la pose de l’implant (implant en un temps) ou au stade 2 (implant en 2 temps). L’indication principale reste le traitement des défauts horizontaux des édentements antérieurs aux canines de faible étendue. Elle peut être utilisée aussi au niveau des secteurs postérieurs auxcanines (elle s’applique sur les segments droits car difficile à réaliser dans une courbure). La muqueuse palatine doit être suffisamment épaisse (au moins 2mm) pour pouvoir réaliser la technique.