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L’hystérectomie se définit comme une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus[1]. C’est l’intervention la plus fréquemment pratiquée en gynécologie [2]. Elle est l’une des interventions chirurgicales la plus pratiquée dans le monde occidental dont près de 70000 en France en 2011 .
A Madagascar, elle est l’une des interventions les plus pratiquées en gynécologie si on se réfère aux données hospitalières [5, 6] et pourtant sa fréquence réelle ainsi que ses indications restent incomplètement répertoriées dans notre pays. Nous n’avons pas trouvé de données statistiques d’envergure nationale et encore moins dans notre région. Ceux-ci nous a motivé à réaliser cette étude concernant les indications de l’hystérectomie au sein du service de gynécologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Fianarantsoa.
RAPPELS SUR L’UTERUS
Configuration externe et interne
L’utérus fait partie de l’appareil génital féminin, il est situé au centre de pelvis. On distingue le corps et le col de l’utérus séparés par l’isthme [7, 8]. Le col lui-même est divisé en deux portions à savoir:
– Une portion supra vaginale
– Une portion vaginale.
De chaque côté du corps utérin se trouve les cornes utérines ou naissent les ligaments ronds, les trompes et les ligaments utéro-ovariens . Sous la portion ampullaire des trompes se trouvent les ovaires maintenus près de l’utérus par le ligament utéro-ovarien .
Rapport de l’utérus
L’utérus comporte deux faces:
– Une face antérieure ou vésicale et
– Une face postérieure ou intestinale .
Il comporte aussi deux bords : le bord droit et le bord gauche [7]. Le péritoine recouvre les faces du corps et la face postérieure de lapartie supra vaginale du col. Il est d’autant plus adhérent que l’on approche du fundus utérin [7, 8]. La face vésicale du corps utérin répond à la face utérine de la vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin. La partie supra vaginale du col et l’isthme sont séparés de la partie rétro trigonale de la base vésicale par le septum vésico-utérin. La face intestinale est séparée du rectum par le cul-de-sac recto utérin de Douglas. Les bords du corps répondent au mésomètre dans lequel cheminent l’artère utérine, les plexus veineux et lymphatiques utéro vaginaux, le nerf latéral de l’utérus et parfois le canal longitudinal de l’époophoron. Les bords de la partie supra vaginale du col répondent au paramètre dont l’élément important est représenté par le croisement uretère-artère utérine. L’uretère descend médialement, au-dessus du fornix latéral du vagin, en direction de la base vésicale. Le fundus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum .
Vascularisations
Vascularisation artérielle
Trois paires d’artères assurent la vascularisation de l’utérus: l’artère utérine essentiellement ; l’artère ovarique; l’artère du ligament rond très accessoire .
❖ L’artère utérine essentiellement
• Origine : elle naît du tronc antérieur de l’artère iliaque interne, elle présente 3 portions :
– Rétro ligamentaire ou pariétale en arrière du ligament large oblique en bas et en avant, sur une longueur de 6cm
– Sous ligamentaire dans le paramètre, dirigée transversalement et décrivant un crosse à concavité supérieure
– Intra ligamentaire ou viscérale verticalement : ascendant le long du bord latéral du corps utérin [7, 9].
• Terminaison :elle se fait au niveau de la corne de l’utérus, elle se divise en deux branches : artère rétrograde du fond utérin et l’artère annexielle qui se divise en artère ovarique médiale et tubaire médiale. Ces dernières s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère ovarique venant du ligament lombo-ovarien [7, 9].
• Branches collatérales:
– Dans la portion rétro ligamentaire, l’artère utérine ne donne aucune branche importante.
– Dans la portion sous ligamentaire elle donne : un rameau pour le ligament large; un rameau urétéral au point de croisement avec l’uretère; 5 à 6 rameaux vésico-vaginaux; et une artère cervico-vaginale.
– Dans la portion intra ligamentaire elle donne: les rameaux pour ligament large et des rameaux pour l’utérus naissant par paire, s’ordonnant en 2 plans, antérieur et postérieur .
❖ Artère ovarique
Elle naît de l’aorte abdominale au niveau de vertèbre lombaire numéro 2 (L2). Elle est accompagnée par la veine ovarique, par des lymphatiques et par un plexus nerveux. Son trajet est oblique en bas et en dehors, croise successivement l’uretère au niveau de L3 ou L4 et les vaisseaux iliaques externe. Elle se termine au pôle tubaire de l’ovaire en deux branches. Ces branches s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère utérine pour former les arcades artérielles infraovarique et infratubaire d’où naissent les rameaux ovariques et tubaires .
❖ Artère du ligament rond
Elle naît de l’artère épigastrique interne au niveau de sa crosse, elle se divise en 2 rameaux se dirigeant l’un vers la grande lèvre et l’autre vers la corne utérine .
Vascularisation veineuse
De chaque côté des viscères et dans le ligament large s’organisent des plexus veineux. Le plexus veineux vaginal est situé dans le paracervix, et le plexus veineux utérin dans le mésomètre. Ces plexus sont drainés par des veines homonymes qui aboutissent à la veine iliaque interne .
Vascularisation lymphatiques
Origine: ils forment 4 réseaux d’origine [9]: muqueux, musculaire, sous séreux, séreux
Drainage: on distingue 2 réseaux de drainage:
Un réseau supérieur drainant le corps utérin, avec 3 pédicules :
– Pédicule principale ovarique(lombaire)
– Pédicule accessoire (transversal) iliaque externe
– Pédicule antérieur, satellite du ligament rond, aboutissant aux nœuds lymphatiques inguinaux superficiels.
Un réseau inférieur, drainant plus particulièrement isthme et col utérin, avec 3 pédicules :
– Pédicule iliaque externe (transversal) (pré-urétérique)
– Pédicule iliaque interne (oblique en arrière et latéralement) (rétrourétérique)
– Pédicule antéropostérieur, qui suit les plis recto-utérins (ligaments utérosacrés) et se termine dans les nœuds lymphatiques sacrés (en avant du sacrum et du promontoire) .
Tous ces lymphatiques (du col et du corps) sont richement anastomosés entre eux et avec les lymphatiques des autres organes génitaux .
INTRODUCTION |
