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La cavité pleurale définie par un espace considéré comme virtuel autour des poumons, sépare de 20µm les deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal. Elle est limitée par une séreuse, la plèvre. Sur le plan histologique, celle-ci est tapissée par un épithélium pavimenteux dénommé mésothélium qui dérive du mésoderme [1 – 3]. Il est constitué par des cellules mésothéliales, kératine et vimentine positives, disposées en une seule couche et reliées dans la partie apicale par des systèmes de jonction de types desmosome et « gap junction » [3 – 6]. Les cellules comportent de nombreuses microvillosités régulières courtes. Elles deviennent plus longues et visibles sur les surfaces cellulaires au microscope optique (M/O) ceci indique habituellement un processus pathologique. Le cytoplasme des cellules est large, basophile avec une intensité variable. Le noyau, arrondi ou ovalaire, se trouve en position centrale ou excentrique, et est parfois nucléolé. La chromatine est fine, distribuée de façon homogène [2, 6, 7].
Dans les conditions physiologiques, il existe une faible quantité de liquide entre les deux feuillets pleuraux. Son volume représente environ 0,1 à 0,2 ml/kg de masse corporelle. Il constitue une lubrification et facilite le mouvement des poumons dans le thorax lors de la respiration, permettant ainsi le glissement du poumon contre la paroi pleurale [8, 9].
Une des conséquences des processus pathologiques de la plèvre est l’augmentation de la quantité de liquide dans l’espace pleural, ce qui définit la pleurésie ou épanchement pleural. Elle est maligne devant un envahissement de cette cavité par du liquide contenant des cellules néoplasiques [10].
Principe de base et démarche diagnostique
Principe de base en cytologie
Pour le volume du liquide, la quantité minimale acceptable et recevable pour un examen cytologique a été de 1 ml. Les échantillons reçus ont été ensuite traités pour obtenir des lames. Une centrifugeuse classique ou une cytocentrifugeuse (cytospin) pour la concentration cellulaire a été utilisée. Pour ceux qui sont soumis à une centrifugation classique, le liquide est centrifugé pendant 10 mn (1000 tours/mn). Le surnageant est jeté par la suite et le culot est à étaler sur les lames. Pour ceux qui sont traités au cytospin, les cellules seront directement étalées sur les lames au cours de la concentration cellulaire. Le liquide est centrifugé pendant 10 mn à 800 tours/mn. Au moins deux lames ont été préparées : l’une est fixée au cytospray et colorée par la coloration de Papanicolaou, l’autre séchée à l’air libre et colorée par la coloration de May Grunwald – Giemsa.
Pour l’analyse d’une lame, le faible grossissement x40 a été utilisé pour évaluer globalement tous les champs et apprécier la cellularité et le fond de l’étalement. Après cette étape, les différentes cellules présentes ont été identifiées avec un grossissement x100 et noté la présence ou non de cellules néoplasiques. Les détails morphologiques de ces cellules ont été analysés au fort grossissement x400.
Démarche diagnostique
Pour pouvoir porter le diagnostic, les critères morphologiques suivants ont été analysés : la cellularité, la population cellulaire normale, la présence ou non de cellules étrangères, leur nature, leur organisation (isolées ou disposées en amas acinaires ou tridimensionnels), les différents types d’atypies cyto-nucléaires observées et le degré de ces atypies. Tous ces critères ont été étudiés pour identifier la malignité puis sont rassemblés et utilisés pour typer les cellules tumorales et déterminer le site primitif le plus probable.
Pour la reconnaissance des cellules carcinomateuses, les moyens de diagnostic proposés par Eric Piaton et col en 2006 « Annale de Pathologie » [3] ont été utilisés. Toute cellule épithéliale de grande taille, à limites nettes avec cohésion intercellulaire observée dans la séreuse et reconnue comme non mésothéliale est une cellule maligne. Il s’y associe des atypies cyto-nucléaires pouvant être classées selon leur importance.
– Les critères souvent rencontrés et de bonne valeur diagnostique sont :
o Un rapport nucléoplasmique élevé et anisocaryose,
o Une irrégularité des contours nucléaires,
o Des bordures cytoplasmiques nettes sans microvillosités, avec des images de clasmatose (ou bourgeons cytoplasmiques à la périphérie cellulaire) en nappe,
o Des amas cellulaires cohésifs ou des boules à bords nets avec noyaux refoulés et touchant le bord des amas,
o Cytoplasme clair parfois blanc nacré avec limites cellulaires très nettes.
– Ceux inconstants mais de bonne valeur diagnostique sont :
o Un noyau excentré, volontiers refoulé par de grosses vacuoles marquant leur empreinte sur la surface nucléaire
o Un hyperchromatisme nucléaire, en mottes et membrane nucléaire épaisse,
o Des mitoses nombreuses parfois anormales,
– La présence d’un nucléole proéminent est un critère souvent rencontré mais de peu de valeur diagnostique.
La cytologie conventionnelle a été utilisée. Le Service ne dispose pas d’autre moyen de diagnostic plus performant comme l’immunocytochimie, les techniques moléculaires, … . Devant des cas difficiles, c’est-à-dire l’impossibilité de préciser le type histologique ou le site primitif probable, les cliniciens ont été conseillés d’effectuer des prélèvements en vue d’un examen anatomopathologique. Lors de l’analyse du liquide, diverses cellules non tumorales sont observées. Il s’agit de cellules mésothéliales, de plasmocytes, de macrophages, de lymphocytes, et parfois des rares polynucléaires éosinophiles (PNE), des mastocytes et des polynucléaires neutrophiles (PNN). La quantification de ces cellules inflammatoires permet d’apprécier et d’évaluer les fonds des étalements et permet de poser des diagnostics dans le cas des étalements sans cellules néoplasiques.
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