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La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire granulomateuse chronique du tractus digestif de la bouche à l’anus, mais touche avec prédilection l’iléon terminal, le colon et l’anus. Elle évolue par poussées entrecoupées de périodes de rémission qui peuvent être très longues .Elle figure à côté de la rectocolite hémorragique dans le cadre nosologique des maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (MICI) .
RAPPELS SUR LA MALADIE DE CROHN
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
L’incidence moyenne de la maladie de Crohn chez l’enfant est évaluée à 0,2 8,5/100 000 avec un gradient décroissant nord–sud. Cette incidence augmente depuis une quarantaine d’années dans les pays occidentaux et semble liée au mode de vie. Elle est particulièrement fréquente dans les pays nord-américains, les pays scandinaves et la Grande-Bretagne où l’incidence est estimée à 1,7/100 000 enfants. Deux études épidémiologiques françaises réalisées dans le Nord-Pas deCalais et en Bretagne ont montré que son incidence annuelle était respectivement de 2,3 et 1,6 pour 100 000 enfants et adolescents âgés de moins de 17 ans comparable aux incidences observées en Grande-Bretagne et en Scandinavie tous âges confondus. Une prépondérance féminine est inconstamment retrouvée .L’age moyen au moment de diagnostic de maladie de Crohn est en moyenne de 10ans. A Madagascar, à notre connaissance il n’y a pas encore eu de publications concernant la maladie de Crohn.
Facteurs de risque génétique
L’hypothèse d’une susceptibilité génétique dans la maladie de Crohn repose sur plusieurs arguments :
– Fréquence des formes familiales de maladie de Crohn. Selon les études 2 à 33% des patients ont un membre apparenté au premier degré atteint de Maladie de Crohn.
– Concordance élevée de maladie de Crohn observée (36%à 46%) selon les études chez des jumeaux homozygotes alors qu’il n’était que de 4 % chez les jumeaux dizygotes.
– La prépondérance ethnique (en Afrique du sud, par exemple, les blancs sont plus atteints que les noirs) de même qu’en Amérique.
La découverte d’un gène impliqué dans sa pathogenèse, le gène CARD15 codant pour la protéine NOD2 ne fait qu’en 2001.
Facteurs de risque environnementaux
Les arguments suggérant l’intervention de facteurs environnementaux dans l’origine de la maladie de Crohn sont nombreux :
– Gradient d’incidence Nord-Sud établi aux Etats-Unis.
– Prédominance de la maladie de Crohn en milieu urbain par rapport au milieu rural et chez les sujets de niveau socio-éducatif élevé.
– Augmentation planétaire de l’incidence depuis la seconde guerre mondiale correspondant à une diffusion du mode de vie occidentale.
Parmi les facteurs d’environnement mis en cause, le tabac a les effets les mieux établis. L’exposition passive au tabac augmenterait le risque de survenue d’une maladie de Crohn chez l’enfant. L’effet nocif du tabac au cours de la maladie de Crohn pourrait être dû à des modifications de la microcirculation pariétale intestinale à l’origine de vasoconstriction et de microthromboses, susceptible d’aggraver les vascularites.
Mécanisme physiopathologique
Agents infectieux
De nombreux agents infectieux ont été recherchés (par exemple, virus de la rougeole, Listeria monocytogenes, les mycobactéries atypiques notamment Mycobacterium paratuberculosis, Escherichia coli, Helicobacter pylori, Saccharomyces cerevisiae, Yersinia sp…).
À ce jour, aucun agent infectieux n’a été mis en évidence même si le rôle de Mycobacterium paratuberculosis continue d’être discuté dans la littérature et ne peut être totalement exclu pour le moment.
Pourtant, il existe de nombreux arguments en faveur d’un rôle inducteur et amplificateur des bactéries de la flore saprophyte endogène dans l’inflammation intestinale :
– L iléon et le côlon, siège préférentiel de la maladie de Crohn , ont le concentrations de bactéries les plus élevées du tube digestif.
– La maladie de Crohn peut être améliorée quand les concentrations luminales de bactéries sont réduites par des différents moyens : antibiotique, lavage…
– La maladie de Crohn est parfois difficile à distinguer de certaines colites infectieuses.
– La suppuration et l’abcès sont des complications fréquentes de la maladie de Crohn.
Mécanisme immunologique
La maladie de Crohn avec la rectocolite hémorragique sont des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin qui sont caractérisées par une dysrégulation de la réponse immunitaire muqueuse, dirigée contre des éléments de la flore intestinale, survenant chez des patients génétiquement déterminés. Cette dysrégulation du système immunitaire muqueux est caractérisée par une cascade de mécanismes.
Le premier est la stimulation anormale des cellules résidentes dans la muqueuse intestinale, à l’origine de l’activation de voies de transduction. Cette activation permettra la production de médiateurs inflammatoires (cytokines et chimiokines) qui seront également impliqués dans le recrutement de nouvelles cellules inflammatoires sanguines dans la paroi intestinale via la surexpression de molécules d’adhésion. Ces deux premiers mécanismes vont aboutir à la formation, dans la paroi intestinale, d’un infiltrat de cellules pro-inflammatoire activées. Un dernier mécanisme pathologique, caractérisé par une inhibition des mécanismes de mort naturelle des cellules (apoptose), entraînera une augmentation de la survie de ces cellules proinflammatoires dans la muqueuse intestinale et donc la chronicité de l’inflammation.
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