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Cent vingt ans après l’identification de Mycobacterium tuberculosis par Robert Koch, la tuberculose reste une maladie infectieuse dont l’ampleur est préoccupante dans le monde. En effet, elle touche chaque année sur la planète 8 millions des sujets nouveaux et est responsable de 3 millions de décès dont 95 à 99 % dans les pays en voie de développement où il y a une forte endémie tuberculeuse et un faible niveau de vie. Cette situation épidémiologique est corrélée avec la résurgence de l’infection par VIH , Avant la mise à disposition de médicaments efficaces, 50 % des patients atteints de tuberculose active mouraient dans les 2 ans. Depuis l’introduction de la chimiothérapie antituberculeuse, la guérison est généralement obtenue quand les conditions d’une prise en charge sont réunies(3). Cependant, la tuberculose reste une urgence mondiale car les conditions nécessaires à la guérison restent difficiles à obtenir A Madagascar, un programme national de la lutte anti-tuberculeuse(PNLAT) est intégré dans les services du Ministère de la Santé pour pouvoir établir des stratégies efficaces, standardisées et faciles à appliquer. Les priorités du PNLAT étant le dépistage des cas contagieux, le diagnostic d’une tuberculose et surtout le traitement et la guérison des malades tuberculeux. Le seul traitement efficace de la tuberculose est la polychimiothérapie adéquate. Pourtant comme tout médicament, les antituberculeux ont des effets secondaires ou indésirables même dans les conditions habituelles d’utilisation. Les effets indésirables pourraient constituer un des facteurs entravant la bonne poursuite du traitement.
CONSIDERATIONS GENERALES SUR LA TUBERCULOSE
HISTORIQUE DE LA CHIMIOTHERAPIE ET LUTTE ANTITUBERCULEUSE
La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire à la multiplication de bactéries faisant partie du germe mycobacterium. La principale bactérie responsable de l’affection est Mycobacterium tuberculosis isolé par Robert Koch en 1882 (Bacille de Koch – BK). Avant la découverte de la chimiothérapie antituberculeuse, le traitement de la tuberculose était lourd et souvent inefficace (sel d’or ou calcium parentéral, curage ganglionnaire…) et le pronostic restait très sévère. En 1944, Waksman, Bogie et Schatz, et Feldman et Hinshaw ont montré que le STREPTOMYCINE modifiait l’évolution naturelle de la tuberculose. En 1945 furent mises en évidence les propriétés tuberculostatiques du NICOTINAMIDE en vit PP. En 1952 l’introduction de l’ISONIAZIDE par Bernstein et Steeken dans l’arsenal thérapeutique améliora encore la cure anti-tuberculeuse, En 1952 fut découverte la PYRAZINAMIDE par Kushner. En 1956 deux tuberculostatiques dérivés du THIOISONICOTINAMIDE (ETHIONAMIDE et PROTHIONAMIDE) furent commercialisés. En 1957 la KANAMYCINE ET la VIORYCINE sont apparues, En 1961 fut découvert de l’ETHAMBUTOL aux Etats-Unis d’Amérique, En 1969 Introduction de la RIFAMPICINE dans la chimiothérapie antituberculeuse d’ efficacité et tolérance très bonnes. Le THIACETAZONE a été découvert vers 1940 en Allemagne mais il fut vite abandonné à cause de la fréquence des effets indésirables et ce médicament n’est adopté à Madagascar qu’en 1976 et vers les années 1960, le Ministère de la Santé a crée la Division Centrale Tuberculose (DCT) au sein du Service de Lutte contre les Grandes Endémies(SLGE). De temps en temps, le PNLAT a été révisé par le Ministère de la Santé avec l’aide de l’OMS et de l’Union Internationale Contre la Tuberculose. Depuis 1992, le régime court de 8 mois avec 2EHRZ / 6HT a été instauré.
RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
Cette étude épidémiologique permet d’analyser le germe responsable de la tuberculose et de décrire les différents indicateurs utilisés pour la lutte antituberculeuse et de voir la situation actuelle.
ETUDE BACTERIOLOGIQUE
L’agent pathogène
Le Mycobatérium tuberculosis hominis ou Bacille de Koch appartient à la famille des mycobacteries de la classe des actinomycétales. Son identification repose sur la coloration de Ziehl-Nelsen et la culture.(5) Il conserve la coloration de FUSHINE et il n’est décoloré ni par l’acide nitrique, ni par l’alcool, c’est un bacille alcoolo acido resistant (BAAR).(6) Il est résistant au froid, à l’eau, à la dessiccation, aux désinfectants ordinaires (Soudes, acides, détergents) .
Réservoir du germe
Le réservoir est surtout l’homme mais dans certaines régions les bestiaux infectés le sont aussi.
Mode de transmission
La source d’infection est essentiellement représentée par le malade porteur d’une tuberculose pulmonaire bacillifère. La transmission est pratiquement toujours directe, se faisant généralement d’homme à homme par voie aérienne. Au moment où le malade parle, et surtout lorsqu’il tousse ou éternue.
Réceptivité
La réceptivité est générale. Le danger d’apparition de la maladie clinique est surtout important dans les 6 à 12 mois qui suivent l’infection.
LES GROUPES A HAUTS RISQUES
– groupes à hauts risques traditionnels :
• Sujets contacts, vivant dans l’entourage direct d’une tuberculose évolutive.
• Groupes socio-économiques défavorisés, dénutries
• Personnels soignants très exposés au cours de leurs activités professionnelles au sein d’établissement contaminé.
– groupes à hauts risques actuels :
• Exclus sociaux : fréquence de l’intoxication tabagique, alcoolique
• Patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
• Immunodépressions diverses (néoplasie, hémopathie, transplantation d’organe)…
LES INDICATEURS DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE
Le risque annuel d’infection (R A I)
C’est un indicateur qui donne la proportion des individus qui seront infectés par le B K au cours d’une année. La dernière estimation faite à Madagascar donne un RAI voisin de 1,5 %.
L’incidence annuelle
Elle indique le nombre de nouveaux cas dépisté au cours d’une année rapporté à 100 000 habitants, elle permet d’identifier le nombre de nouvelle source de contamination apparaissant chaque année(11). En 1999 , le PNLAT a déclaré près de 15000 cas mais on doit attendre probablement près de 20000 cas par an toute forme confondue.
La prévalence annuelle
C’est le nombre total des cas dépistés ou en traitement durant une année, moins intéressant que l’incidence car elle est étroitement liée à la durée du traitement.
La mortalité tuberculeuse
C’est le nombre de sujets qui sont décédés de la tuberculose au cours d’une année, il s’exprime en nombre de décès rapportés à 100 000 habitants(12). A Madagascar, en 1997, les statistiques sanitaire du PNLAT rapporte plus de 7% de décès chez les malade mis en traitement .
La Létalité tuberculeuse
Elle indique le nombre de sujets décédés de la tuberculose parmi les malades atteints de la tuberculose maladie . En 2001,la tuberculose continue de tuer au moins 600000 personnes et afflige près de 2 millions d’ autre chaque année.
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