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L’OMS confirme que l’avortement est un problème majeur de santé publique et la pelvipéritonite en est une des principales et redoutables complications. Parmi les 20 millions de femmes en âge de procréer pratiquant des interruptions volontaires de la grossesse ,70.000 femmes meurent chaque année des suites des complications liées à l’avortement, ce qui constitue 1/7ème des décès maternels enregistrés chaque année dans le monde .
L’avortement provoqué, sans raison médicale, est un acte interdit par la législation à Madagascar (2) comme dans la quasi-totalité des pays d’Afrique noir (3).Toutefois bon nombre de manœuvres abortives sont effectuées par des personnes peu qualifiées qui officient à domicile dans des conditions sanitaires désastreuses. Il en résulte un taux de complications très élevé. Le taux de mortalité en Afrique s’élève à 6 pour mille (4). A Madagascar ce taux est de 4,9 pour mille .
RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
Utérus et ses rapports
L’utérus est un organe creux, impair, médian, siégeant dans le petit bassin ou pelvis entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Sa forme est globalement celle d’une poire. Il est fixé dans la cavité pelvienne par plusieurs ligaments comme les ligaments ronds qui permettent le maintien en position antéversée et qui fixent l’utérus à la paroi abdominale, les ligaments utéro sacré et les ligaments large permettent le maintien de l’utérus sur la paroi latérale du petit bassin .
Anatomiquement un utérus non gravide est représenté par trois parties distinctes.
− Le corps utérin, dans lequel s’abouchent les trompes utérines, lieu d’implantation de l’œuf fécondé.
− L’isthme utérin.
− Le col utérin qui est une portion de l’utérus, visible au niveau du vagin est donc accessible cliniquement.
Le col de l’utérus est cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne où il se divise en deux parties par la zone d’insertion du vagin pour donner le segment supra-vaginal et intra-vaginal, lieu où le col utérin est en rapport avec les organes. La partie supra-vaginale qui prolonge le col est visible dans la cavité pelvienne. En avant, le segment supra-vaginal se trouve en contact du bas fond de la vessie et en arrière avec le cul de sac de douglas et le rectum. Latéralement il est en rapport avec l’artère utérine, les plexus veineux et l’urètre.
La partie intra-vaginale est visible au spéculum, palpable par toucher vaginal et rectal. Cette extrémité intra-vaginale est percée par un orifice à sa partie inferieure; l’orifice externe du col qui se prolonge à l’intérieur de l’utérus par une cavité ou le canal cervical. Au niveau de cette portion intra-vaginale, le col n’est pas au contact direct du vagin mais il est séparé par le cul de sac. La partie antérieure du segment intra-vaginal est en contact avec le trigone vésical qui lui même est en rapport avec le cap du rectum arrière.
La face antérieure de l’utérus est recouverte dans toute son étendue par le péritoine, qui la sépare de la face postérieure de la vessie en formant le cul de sac vésico-utérin. En dorsal, la face postérieure de l’utérus est recouverte par le péritoine qui en se réfléchissant d’avant en arrière et de bas en haut sur la face antérieure du rectum, forme le cul de sac recto génital ou cul de sac de Douglas séparant l’utérus du rectum. Le cul de sac de Douglas dont les rapports avec l’utérus, les ovaires et les trompes sont étroits, participe souvent à l’inflammation du péritoine et à l’extension des lésions. Latéralement, les bords latéraux de l’utérus ne sont pas recouverts par le péritoine. Celui-ci en effet, se réfléchit pour constituer les feuillets des ligaments larges. L’extrémité supérieure ou fond de l’utérus est entièrement recouverte par le péritoine sur lequel repose les anses grêles et le colon sigmoïde .
Le péritoine
Anatomie
Le péritoine est une membrane séreuse richement vascularisée et innervée comportantdeux feuillets en continuité l’un avec l’autre. Le premier est le feuillet pariétal, tapissant les parois de la cavité abdominale et le deuxième feuillet est le feuillet viscéral enveloppant tous les viscères de l’appareil digestif et la rate (11). Ces deux feuillets déterminent une cavité virtuelle, la cavité péritonéale qui ne devient réelle qu’en cas d’épanchement liquidien ou aréique. L’ensemble de l’appareil digestif est séparé de la cavité péritonéale par le feuillet viscéral du péritoine. Un seul organe, l’organe est au sens strict du terme, intra péritonéal ; le péritoine s’interrompant aux bords de la trompe de Fallope (ligne de Farr). À cet endroit les voies génitales sont en communication avec la cavité péritonéale.
Rôles
Le péritoine est formé d’une mince nappe endothéliale reposant sur une trame conjonctivo-élastique. Le péritoine se comporte en membrane dialysante semiperméable, mais il est aussi doté de nombreux pouvoirs :
− Un pouvoir migratoire des cellules endothéliales, histiocytaires, macrophagiques, provenant de la trame conjonctive et des vaisseaux.
− Un pouvoir de multiplication propre et de métamorphose cellulaire, aboutissant à la formation et à la transformation des cellules endothéliales en histiocytes.
− Un pouvoir sécrétoire actif donnant naissance à une sérosité facilitant le glissement des deux feuillets l’un sur l’autre.
− Un pouvoir d’absorption complexe vis-à-vis des substances cristalloïdes, des électrolytes, des éléments figurés, des substances inertes et des toxines microbiennes, par le biais des voies mécaniques, osmotiques, et de l’activité cellulaire enzymatique.
Physiopathologie
Le péritoine est doué de nombreuses facultés qui lui permettent de lutter contre l’infection, mais en cas de charge septique majeure ou de non éradication de la source de l’infection, ses moyens de défense seront débordés (13). Le péritoine se défend, d’une part, avec une activité de base fondée sur des agents cellulaires surtout polynucléaires et macrophages, assurant l’asepsie de la cavité péritonéale et d’autre part, en cas d’agression par la mise en œuvre de nombreux processus . Il s’agit :
− des sécrétions d’épanchement liquidien, doté de pouvoir bactéricide, chargé de fibrine et d’éléments cellulaires,
− du cloisonnement de la cavité péritonéale et de la circonscription du foyer lésionnel par une inflammation qui entraine une hyperhémie et un œdème de la trame conjonctive du péritoine et l’hypersécrétion fibrinoïde engendrant une agglutination des surfaces péritonéales autour du foyer septique,
− de l’immobilisation et du repos fonctionnel aboutissant à une paralysie intestinale avec une occlusion fonctionnelle,
− de la formation d’adhérences inflammatoires étendues qui limitent la diffusion de l’infection et contrarient aussi la reprise du péristaltisme,
− de la modification de la distribution intra péritonéale des épanchements par des courant intra péritonéaux actifs transitant par les gouttières pariéto-colique et tendant à les collecter dans le cul de sac de Douglas, les espaces inter-hépato-diaphragmatiques et les espaces sous phréniques droits et gauches,
− de la mobilisation de diverses formations intrinsèques de la cavité péritonéale comme le mésentère, l’intestin et le grand épiploon qui participent au foyer septique.
INTRODUCTION |
