OMM-CLIC
Circulation pulmonaire
Le système artériel pulmonaire est issu du cœur droit, où règne un régime de basse pression. Le sang circulant est désaturé. Cette circulation fonctionnelle du poumon draine l’ensemble du débit cardiaque (9).
Circulation systémique bronchique
C’est la circulation nourricière du poumon, où règne un régime de haute pression. À l’état normal, la circulation bronchique est grêle avec des capacités considérables d’adaptation (10). Les artères bronchiques mesurent environ 1,5 mm à leur origine. Leur calibre diminue à 0,75-0,50 mm à leur entrée dans un segment pulmonaire (11), elles se résolvent en un réseau nourricier pour les éléments du hile, le péricarde, l’œsophage, la plèvre médiastinale, la paroi aortique, et enfin, pour les parois des bronches, des artères et des veines pulmonaires et pour les parois alvéolaires (9). Les artères bronchiques naissent habituellement de la face antérieure de l’aorte thoracique descendante (12, 13), en regard de la bronche souche gauche (14). Nous distinguons quatre grands types de naissance : par un tronc bronchointercostal droit (TBICD), par un tronc bronchique commun droit-gauche (TBCDG), et/ou par un tronc bronchique droit, et/ou par un tronc bronchique gauche.
La répartition la plus fréquente (27 à 41 %) serait la naissance à droite d’un TBICD donnant toutes les artères bronchiques droites avec à gauche deux troncs bronchiques gauches isolés. Cette disposition n’est pas anodinecar le rameau spinal antérieur médian du territoire dorsal moyen peut naître des intercostales, elles-mêmes naissant du TBICD.
Il existe également une possibilité d’anastomosesavec d’autres artères systémiques dangereuses et elles sont décrites en particulier avec les artères coronaires. Elles sont particulièrement fréquentes dans la maladie de Takayasu (15), source d’accident d’embolisation (16).
Certaines collatérales des artères bronchiques sont importantes à connaître (17): un rameau trachéal, venant en règle d’une artère bronchique droite, les vasa vasorum, aortiques naissant le plus souvent d’une artère bronchique supérieure gauche et enfin un rameau œsophagien, issu en règle d’une artère bronchique inférieure gauche.
Les veines bronchiques ne drainent que le réseau capillaire bronchique proximal.
Leur débit, estimé à 30 % du débit systémique bronchique, serait probablement moindre (18).
Classification des hémoptysies selon leurs principaux mécanismes
L’hémoptysie est due à l’irruption de sang issu du compartiment vasculaire du poumon dans son espace aérien.
Les mécanismes de l’inondation du compartiment aérien sont souvent mal connus : rupture, nécrose, ulcération, fissuration d’un vaisseau ou érythro-diapédèse (19). Concernant les anomalies qui siègent initialement au niveau du compartiment vasculaire ou au niveau du compartiment aérien, le plus souvent, elles intéressent un gros vaisseau thoracique, soit celui qui se rompt en cas d’atteinte primitivement vasculaire (anévrisme, fistule), soit celui qui est érodé par l’invasion tumorale (tumeur hilaire). Cette atteinte est source d’une hypervascularisation systémique (HVS), à l’origine de 90 % des hémoptysies.
DIAGNOSTICS QUANTITATIF ET DE GRAVITE
L’abondance de l’hémoptysie est souvent difficile à évaluer..
Le caractère récidivant on non de l’hémoptysie sera précisé, ainsi que les antécédents pathologiques du patient (anémie, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, cardiopathie…).
L’examen clinique peut être normal ou marqué par des signes de retentissement général et hémodynamique : tachycardie, hypotension.
Les signes d’insuffisance respiratoire aigue tels que polypnée, cyanose, tirage, hypoxémie, parfois associés à un collapsus sont la traduction d’une hémoptysie grave.
La NFS, hématocrite et hémoglobine capillaire permettent une estimation approximative de la spoliation sanguine (taux d’hémoglobine et hématocrite).
L’exploration de l’hémostase est également un élément important dans l’évaluation de la gravité (27).
L’abondance d’une hémoptysie est mieux précisée en débit, c’est ainsi qu’on distingue (28) : les hémoptysies graves ; de moyenne abondance ; de faible abondance.
Les hémoptysies graves
Appelées également « hémoptysies foudroyantes » ou encore « hémoptysies massives » si le débit est supérieur à 500 ml de sang par 24 heures et des « hémoptysies sévères » si le débit est entre 200 et 500 ml par 24 heures.
La prise en charge est immédiate, en unité de réanimation, au mieux dans une structure hospitalière possédant une unité de radiologie vasculaire et de chirurgie thoracique (27).
Les hémoptysies de moyenne abondance
Elles se définissent par un débit de sang émis entre 20 et 50 ml par 24 heures, ou un demi crachoir, pouvant même atteindre 200 ml par 24 heures; parfois accompagnées d’anxiété, de chute tensionnelle et de signes vagaux.
Le bilan étiologique est débuté en milieu hospitalier spécialisé (27).
Les hémoptysies de faible abondance
Les hémoptysies de faible abondance sont les plus fréquentes. Il peut s’agir de crachats sanglants, ou quelques stries de sang dansles expectorations.
Sans retentissement fonctionnel, elles ont la même valeur étiologique qu’une hémoptysie plus abondante.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les étiologies d’une hémoptysie sont nombreuses nécessitant une démarche particulière.
Démarche diagnostique
Devant une hémoptysie, il faut procéder à :
Un interrogatoire
L’interrogatoire recherche les antécédents pulmonaires (épisodes identiques, tuberculose, tumeur, infection de l’enfance…) et cardiaques (notion de cardiopathie, de maladie thromboembolique personnelle ou familiale). Il précise les habitudes tabagiques, les prises médicamenteuses (anticoagulants), l’existence d’une maladie générale (22, 24).
Un examen clinique complet
Au cours de cet examen, il faut insister sur les appareils cardiaques et respiratoires.
Des examens paracliniques
Examens morphologiques
La radiographie thoracique
Réalisée de face et de profil, l’aspect radiologique permet (29, 30) :
– la confirmation de multiples étiologies comme des bronchiectasies, des cavernes et la présence ou non de masse tumorale ;
– la localisation du saignement dans 46 -80% sur une étude faite dans une université de New York selon Naidich DP et collaborateurs (30) ;
– l’orientation diagnostique (terrain, clinique…) ;
– le mécanisme parfois suspecté (8).
La tomodensitométrie (TDM) thoracique
Le scanner thoracique de haute résolution est maintenant la technique de choix pour détecter précisément l’origine bronchique ou extra bronchique d’une hémorragie pulmonaire et détrône la technique angiographique (31).
Il permet la localisation du saignement : la sensibilité de localisation à la fibroscopie est de 93% contre 90 % à la tomodensitométrie thoracique selon Hsiao et collaborateurs (32).
Une supériorité de la TDM par rapport à la fibroscopie bronchique a été largement démontrée (33, 34).
On retrouve le diagnostic étiologique sur 77% de TDM contre 8% à la fibroscopie (p<0.001) (8).
L’endoscopie bronchique
Cet examen va permettre : la localisation du site de saignement dans 75 -89 % des cas ; la visualisation d’un saignement actif ; la visualisation de la présence d’un caillot dans une zone non déclive ou d’une tumeur endobronchique; le diagnostic étiologique dans 8 % des cas selon Parrot A et collaborateurs ; des gestes d’hémostase locale sont possibles (sauf en cas d’inondation hémorragique)(8).
L’artériographie bronchique
Elle s’intègre plutôt dans la stratégie thérapeutique.
C’est un examen invasif, il ne doit jamais être considéré comme un acte diagnostique, mais comme préalable à une éventuelle embolisation (8).
Les explorations de la circulation pulmonaire
L’étude morphologique et fonctionnelle circulatoire pulmonaire peut être abordée par un cathétérisme cardiaque droit, une angiographie pulmonaire, une scintigraphie pulmonaire.
L’angio-tomodensitométrie thoracique
Elle permet : de localiser l’origine du saignement; de rechercher l’étiologie ; de savoir le mécanisme (d’origine bronchique ou pulmonaire) ; d’établir une cartographie vasculaire précise et d’identifier les artères bronchiques responsables du saignement, les artères non bronchiques impliquées, et les anomalies artérielles pulmonaires.
Examens biologiques
Une numération formule sanguine, un bilan d’hémostase sont les examens biologiques minimum devant une hémoptysie (8) associées à des bilans biologiques en fonction de l’étiologie recherchée.
Le cancer bronchique primitif
Le cancer bronchique primitif (carcinome épidermoïde, adénocarcinome et carcinome à grandes ou à petites cellules) constitue actuellement une cause de plus en plus fréquente d’hémoptysie, le plus souvent minime et révélatrice.
Il prend la première place des hémoptysies tout-venant en Europe (52).
Notons que dans la série d’Hirshberg (50) le carcinome bronchique à petites cellules représentait 52 % des cancers bronchiques primitifs au lieu de 20 % habituellement.
Les tumeurs carcinoïdes constituent également une cause particulière d’hémoptysie en raison de leur hypervascularisation, de leur caractère le plus souvent endobronchique et de leur bon pronostic dans leur forme typique(1). Signalons la possibilité d’hémoptysie sur hamartochondrome bronchique (35), pseudotumeur inflammatoire à type de granulome plasmocytaire (53), schwannome (54).
Les métastases broncho-pulmonaires
Dans ce cas, la survenue d’une hémoptysie est exceptionnelle et s’observe plus particulièrement en présence de métastase bronchique.
Les dilatations des bronches (DDB)
C’est une cause très fréquente d’hémoptysie, évaluée de 1 à 62 % des cas, en moyenne 13 à 18 % selon que l’on considère le tout-venant ou les hémoptysies graves (1). Les DDB n’étant décelables que dans 15 % des cas en radiographie standard, la TDM en coupes fines constitue le meilleur moyen de diagnostic positif. Dans le déclenchement des hémoptysies, il faut insister sur le rôle favorisant des poussées de surinfection et sur le caractère préventif d’une bonne prise en charge des DDB. En cas de séquelles de tuberculose, incluant les DDB, il a été montré que la chirurgie était de meilleur pronostic si elle était réalisée après arrêt de l’hémoptysie par embolisation bronchique (1, 55).
Les bronchites chroniques
Après avoir éliminé un cancer, une tuberculose ou des DDB, force est de constater que parfois seule une bronchite chronique est retrouvée à l’origine de l’hémoptysie. Notons qu’il ne s’agissait pas d’hémoptysie de grande abondance. (1, 56).
Les autres causes broncho-pulmonaires de l’hémoptysie
Les pneumoconioses
Elles sont dominées par la silicose. Elles peuvent encore être à l’origine d’hémoptysies, soit par le biais d’une HVS où il est même décrit des anévrismes artériels bronchiques, soit par atteinte artérielle pulmonaire lors de la liquéfaction ischémique des masses silicotiques. Ces cavités peuvent également être colonisées par de l’Aspergillus, avec les mêmes effets néfastes (1, 57).
L’endométriose broncho-pulmonaire
C’est une affection rare puisque 85 cas seulement ont été publiés dans la littérature. (58). Elle est plus rare que l’endométriose pleurale, responsable de pneumothorax et d’hémothorax cataméniaux. Le diagnostic repose avant tout sur la clinique, l’imagerie et l’endoscopie qui peut mettre en évidence des lésions endobronchiques à type de plaques pourpres. Les hémoptysies et les images disparaissent sous traitement hormonal mais beaucoup proposent une résection atypique vidéo assistée (1, 59).
La splénose thoracique
La splénose thoracique ou auto-transplantation post-traumatique de tissu splénique a été décrite à l’origine d’hémoptysies par HVS. Dans ce cas, il semble qu’il faille préférer une cure chirurgicale à l’embolisation pour éviter la nécrose du tissu splénique ectopique (1, 60).
Les origines cardio-vasculaires des hémoptysies
Origine cardiaque
Une origine cardiaque est évoquée lors de la survenue des hémoptysies à l’effort.
Rétrécissement mitral
C’est une cause classique parmi les cardiopathies rhumatismales où l’hémoptysie est présente dans la moitié des cas.
Les hémoptysies y sont souvent de petite abondance et favorisées par une grossesse, en rapport avec un suboedème pulmonaire.
Elles peuvent être aussi dramatiques, par rupture d’une varice bronchique, la dilatation des veines bronchiques étant due à la transmission de l’hyperpression veineusepulmonaire par l’intermédiaire des anastomoses veineuses de Lefort.
Il peut aussi s’agir de rupture de varices pulmonaires.
On en rapproche l’obstruction de prothèses mitrales, les obstructions par thrombus ou myxome de l’oreillette et les sténoses des veines pulmonaires, congénitales, ou par maladie veino-occlusive ou fibrose médiastinale.
Un envahissement de l’oreillette par une tumeur maligne est aussi une origine possible.
À l’inverse, signalons ici à nouveau la description d’une HIA sur fuite mitrale occulte (1, 61, 62).
Insuffisance ventriculaire gauche
Elle peut être à l’origine d’œdèmes pulmonaires hémorragiques mais aussi d’une hypervascularisation de la muqueuse bronchique. Des hémoptysies graves sont possibles (1, 63).
REPARTITION SELON LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Selon le traitement symptomatique
Dans notre étude : – 614 patients soit 99,84 % ont été traités de façon symptomatique par des antihémorragiques : acide Tranéxamique 500mg injectable 1 ampoule matin, midi, et soir en intraveineuse directe et Etamsylate 250mg injectable 3 ampoules par jour en intraveineuse lente – 1 patient soit 0,16 % a eu recours à une nébulisation par de l’adrénaline 0,1% : une fois toutes les 30mn jusqu’à l’arrêt de saignement.
DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
DISCUSSIONS
EPIDEMIOLOGIE
Population d’étude
Parmi les 7102 patients hospitalisés durant la période de janvier2006 au décembre 2009, nous avions retrouvé 615 cas d’hémoptysie soit une prévalence de 8,65 %.
Dans son étude récente sur 5 ans dans un service de Pneumologie, Alaoui (81) constatait que l’hospitalisation pour hémoptysie n’est pas rare puisqu’elle représente 8,8 % des cas.
Mais en fonction du service de recrutement, cette fréquence peut varier, comme celle constatée dans une étude rétrospective, comprise entre janvier 1995 et août 2004, par Hadj Kacem (82), dans une unité chirurgicale en Tunisie où il a recensé seulement 25 cas d’hémoptysie.
Cependant, l’hémoptysie reste un des motifs les plus fréquents de consultation et d’hospitalisation en pathologie thoracique selon Alaoui et Domoua (83, 84). Elle occupe 7 % de l’ensemble des consultations externe en pneumologie, 10 à 15 % des admissions en hospitalisation dans un service de pneumologie et 30 à 35 % des admissions en chirurgie thoracique (6).
Paramètre démographique
La population de notre étude était composée de sujets jeunes d’âge moyen de 36,05 ans. Ils sont les plus exposés aux polluants domestiques et professionnels du fait de leur travail et également aux toxiques tels que le tabac et l’alcool. Savale (85) avait retrouvé dans leurs études sur l’épidémiologie descriptive des hémoptysies des sujets admis en service de réanimation, un âge moyen de 48 ± 12 ans et un âge extrême entre 16 et 71 ans. Fartoukh (86), à Paris, retrouvait un âge moyen de 51 ± 16 ans beaucoup plus élevé
que celui de notre étude.
En accord avec les autres études, une prédominance masculine était constatée : 67,65% d’homme contre 32,35% de femme dans notre étude. Domoua en Afrique (84) et Fartoukh à Paris (86) avaient retrouvé chacun une prédominance masculine de 72,5% et de75,52%
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.1. GENERALITES
1.1.1. DEFINITION
1.1.2. EPIDEMIOLOGIE
1.1.3. MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
1.2 DIAGNOSTIC
1.2.1 DIAGNOSTIC POSITIF
1.2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1.2.3. DIAGNOSTICS QUANTITATIF ET DE GRAVITE
1.2.4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1.3 TRAITEMENT
1.3.1. Buts
1.3.2. Moyens
1.3.3. Indications
1.3.4. Surveillance
1.4. EVOLUTION et PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
2.1. INTRODUCTION
2.2. MATERIELS ET METHODES
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Cadre de l’étude
2.2.3. Critères d’inclusion
2.2.4. Critères d’exclusion
2.2.5. Paramètres d’étude
2.2.6. Traitement des données
2.3 RESULTATS
2.3.1. POPULATION D’ETUDE
2.3.2. PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES
2.3.3. REPARTITION SELON LES ANTECEDENTS
2.3.4. REPARTITION SELON LES PARAMETRES CLINIQUES
2.3.5. REPARTITION SELON LES PARAMETRES PARACLINIQUES
2.3.6. REPARTITION SELON LES ETIOLOGIES
2.3.7. REPARTITION SELON LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
2.3.8. REPARTITION SELON L’EVOLUTION
TROISIEME PARTIE: DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1. DISCUSSIONS
3.1.1. EPIDEMIOLOGIE
3.1.2. CLINIQUE
3.1.3. PARACLINIQUE
3.1.4. ETIOLOGIES
3.1.5.TRAITEMENT
3.1.6. EVOLUTION
3.2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
