Les hémorragies au cours de la grossesse et de l’accouchement 

LES HEMORRAGIES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT 

Les Avortements 

On entend par avortement l’expulsion du fœtus avant sa période de viabilité soit avant le 180 ème jour après la conception.

Les avortements spontanés 

L’avortement spontané est l’interruption involontaire de la grossesse avant la viabilité fœtale soit 28 semaines d’aménorrhée ou tout fœtus de poids inférieur à 1000 grammes.
Il est en général un avortement « facile » peu douloureux, peu hémorragique, donne rarement lieu à des complications infectieuses [13]. L’avortement spontané présente deux phases : La menace d’avortement et l’avortement proprement dit.
-La menace d’avortement :Il s’agit des petites métrorragies parfois abondantes, parfois minimes constituées de sang rouge tantôt noirâtre ou rosé survenant sur une aménorrhée inférieureou égale à 28 semaines. Le saignement peut être accompagné de douleur pelvienne ou lombaire à type de colique ou de contractions utérines douloureuses.
L’examen physique apprécie l’état de l’abdomen qui peut être souple, ballonné, contracturé, douloureux ou non. L’inspection de la vulve permet de retrouver les traces de sang ou des leucorrhées. Lespéculum précise l’origine des saignements, son abondance, sa couleur et l’état du col qui doit être long postérieur et fermé. Le toucher vaginal apprécie le col qui doit être ramolli postérieur et fermé, le corps utérin augmenté de volume correspondant ou non à l’âge gestationnel, ramolli, globuleux et comblant les culs-de-sac latéraux (signe de NOBLE).
-L’avortement en cours ou irréversible: Il se caractérise par :
Une hémorragie importante qui est fait desang rouge avec des caillots, une augmentation des douleurs à type de contractions ou de coliques expulsives. L’examen au spéculum met en évidence les débris ovulaires ou les produits de conception dans le vagin. Au toucher vaginal le col est court et ouvert aux deux orifices.
Le traitement est étiologique et est baséaussi sur le repos en cas de menace d’avortement spontané. Si l’expulsion se produit, elle est fréquemment rapide, complète, peu hémorragique. La révision utérine au doigt ou instrumentale s’impose cependant chaque fois que l’on conserve simplement un doute sur une rétention placentaire éventuelle. Les débris ovulaires recueillis sont adressés au laboratoire pour étude histologique, bactériologique et si possible un caryotype.

Les avortements provoqués et leurs complications 

L’avortement provoqué est celui qui survient à la suite de manœuvres quelconques destinées à interrompre une grossesse. Les liaisons utéro-placentaires sont solides, ce qui favorise des avortements incomplets avec rétention placentaire,source d’hémorragie et d’infection. L’ouverture de l’œuf provoquée par les manœuvres instrumentales directes peut être rapidement suivie d’une infection plus ou moins sévère.
Certaines complications sont encore mortelles : septicémies à perfringens, à Gram négatif, infarctus utérin, embolies gazeuses et plus rarement le tétanos: les séquelles sont toujours fréquentes : douleurs, troubles des règles, stérilité, troubles psychiques.
Clinique : La septicémie à perfringens est caractérisée sur le plan clinique par : un syndrome infectieux majeur ; un état de choc prononcé ; un ictère cuivré ; une oligoanurie avec hémoglobinurie (urine porto) ; il existe une anémie hémolytique sévère. La septicémie à bacille gram négatif peut se compliquer d’un état de choc toxi-infectieux sévère. Des hémocultures peuvent identifier le germe, et on demandera toujours un pouvoir bactéricide. L’évacuation rapide par curetage et plus rarement par curage est le plus souvent nécessaire. L’intervention sans délai n’a qu’une seule indication : hémorragie profuse engageant le pronostic vital immédiat.
L’évacuation retardée doit être préférée dansles autres circonstances : lorsqu’il s’agit d’une infection avant toute menace d’expulsion et également quand il s’agit d’une rétention après expulsion partielle.
Le traitement de choc doit souvent doubler l’acte opératoire. A cela s’ajouteront la thérapeutique antitétanique préventive et la prévention de l’iso-immunisation par l’injection de gamma – globulines anti D chez la femme de groupe sanguin négatif.

La Môle 

La môle (autrefois appeléhydatiforme ou vésiculaire) est un œuf pathologique caractérisé outre son aspect macroscopique des villosités kystiques par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par un dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. C’est aussi une dégénérescence Kystiquedes villosités choriales.
La môle hydatiforme associe les signes cliniques suivants : métrorragies spontanées, capricieuses fait de sang rouge ou noirâtre, signes sympathiques de grossesse plus marqués (vomissements importants, vertiges, insomnie) des signes rénaux (œdème, protéinurie). L’utérus est trop gros pour l’âge de la grossesse, trop mou, de volume variable d’un examen à l’autre (« utérus accordéon ») ; kystes ovariens bilatéraux parfois, absence de signes fœtaux.
Le traitement de la môle repose sur l’évacuation du contenu utérin une fois le diagnostic confirmé. Classiquement, le geste recommandé est une évacuation utérine par l’aspiration manuelle intra-utérine ou AMIU suivi ou non d’un curetage doux à la curette mousse.
Quant à la conduite ultérieure elle est conditionnée par le dépistage d’une transformation chorio-épithéliomateuse. Cela impose donc une contraception absolue pendant 12 à 18 mois. Car la survenue d’une grossesse fait remonter le taux de gonadotrophine. Une surveillance clinique, échographique et une surveillance pulmonaire par des clichés radiologiques comparatifs et surtout des dosages de prolans urinaires au moins mensuel de préférence dosage de β– hCG plasmatique.

La grossesse extra-utérine 

La grossesse extra-utérine(GEU) correspond à la nidation et au développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine [15]. Elle constitue une pathologie grave car elle représente encore la première cause de mortalité maternelle du premier trimestre de la grossesse et compromet significativement la fertilité ultérieure [16]. La grossesse ectopique est habituellement à l’origine d’accidents hémorragiques qui aboutissent d’une partà l’interruption de la grossesse, d’autre part à des risques parfois vitaux pour la femme. Aussi, elle doit être considérée comme une maladie grave nécessitant un traitement chirurgical dès que le diagnostic est établi.
Son diagnostic clinique est quelques fois très difficile. Le tableau clinique associe les signes suivants : douleur pelvienne initiale, spontanée, syncopale ; douleur provoquée au toucher vaginal, très vive au niveau du cul-de-sac de douglas ; le doigtier revient souillé de sang noir ; signe de choc hémorragique avec une pâleur intense, un pouls filant, une pression artérielle qui peut être normale au début mais qui va très vite s’effondrer.
Dans les formes aiguës l’échographie peutêtre faite en urgence et constitue à ces jours l’un des meilleurs examens complémentaires. La cœlioscopie permet de faire le diagnostic précis de l’hématosalpinx ou de l’hémopéritoine.
Dans notre contexte, toute GEU diagnostiquée est traitée chirurgicalement.Une coeliochirurgie qui est une chirurgie conservatrice en aspirant par la cœlioscopie la GEU et permettra dans le même temps de réaliser le diagnostic et de faire un bilan lésionnel tubaire. Une laparotomie par l’ablation de la trompe (salpingectomie, chirurgie radicale) ou ouverture de la trompe (salpingotomie). Pour ces deux techniques, on effectuera une surveillance du taux de β-hCG en postopératoire pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif. Cette surveillance n’est pas nécessaire si la salpingectomie a eu lieu [17].

La pré-rupture et la rupture utérine (R.U.)

La pré-rupture 

Etat morbide annonciateur de l’imminence de la rupture utérine, survenant au cours du travail, accouchement. La pré-rupture est caractérisée par une hypertonie et une hypercinésie utérine. Elle se manifeste par une douleur abdominale progressivement croissante, une agitation, modification de la forme de l’utérus (utérus en coque d’arachide dit en sablier), un utérus mal relâché, une anomalie de bruits du cœur fœtal, un liquide amniotique verdâtre (méconial). Son traitement impose la césarienne en urgence si non survient la rupture utérine.

La rupture utérine (RU) 

Il s’agit d’une solution de continuité d’origine non chirurgicale au niveau de la paroi utérine [18]. Elle peut survenir sur une cicatriceutérine (le plus souvent) ou sur utérus sain (situation plus hémorragique) [19, 20]. Elle peut être complète ou incomplète. Elle peut intéresser tous les segments de l’utérus.
Elle est caractérisée cliniquement par une douleur intense, syncopale, suivie d’une sensation de bien-être apparent, les contractions ont disparu. A la palpation, le fœtus est perçu immédiatement sous la paroi abdominale.
C’est l’urgence obstétricale la plus grave,la rupture utérine est devenue rare si non exceptionnelle dans les pays développés ou industrialisés qui disposent des techniques chirurgicales et de réanimation bien codifiés. Dans les pays en voie de développement et dans les pays africains en particulier elle est encore d’actualité du fait de l’insuffisance d’infrastructures socio-sanitaires.
La rupture utérine peut survenir au cours de la grossesse ou pendant le travail. Nous avons les ruptures liées aux fautes thérapeutiques ou ruptures provoquées : utilisation des ocytociques, manœuvres obstétricales et les ruptures spontanées survenant sur utérus mal formé, tumoral ou cicatriciel. La désunion d’une cicatrice utérine au cours du travail est l’une des facteurs étiologiques le plus fréquent en Europe.
Toute rupture utérine reconnue doit être opérée. Mais le travail chirurgical est à lui seul insuffisant et doit être complété par la correction du choc hypovolémique et par la prévention de l’infection. Les ruptures utérines sont opérées par voie abdominale. Ce qui permet d’apprécier l’étendue des lésions et de choisir la modalité de l’intervention.
Les indications de l’hystérectomie sont : rupture importante, compliquée de lésions de voisinage ; rupture confuse, irrégulière et étendue, accompagnée de lésions vasculaires ; rupture datant de plus de 6 heures même lorsqu’elle est moins grave. Elle survient chez une multipare relativement âgée, c’est l’opération de sécurité.

Les Hémorragies du post partum immédiat 

L’hémorragie du post-partum correspond à unsaignement issu du tractus génital, supérieur à 500 ml pour un accouchement par voie basse et 1000 ml pour une césarienne. Elle est qualifiée de sévère lorsque les pertes sanguines excèdent 1000 ml pour l’accouchement par voie basse et 1500 ml pour la césarienne [21].
Les causes de l’HPP sont classées en trois grands groupes [22]: les pathologies de la délivrance (atonie utérine, rétention placentaire, rupture utérine, inversion utérine), les lésions de la filière génitale (déchirures cervicales, lésions vaginales), les pathologies de l’hémostase.L’HPP est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic maternel dépend de la précocité et de la qualité de la priseen charge. Une hémorragie du post-partum devient grave lorsqu’elle persiste malgré la mise en œuvre des traitements étiologiques de première intention (révision utérine, suture de lésions cervico vaginales, ocytocine, sulprostone) ne laissant pour seule alternative que l’hémostase chirurgicale radicale (hystérectomie d’hémostase et/ou ligature vasculaire) et/ou l’embolisation artérielle [23].

TORSION D’ANNEXE

La torsion d’annexe est l’une des rares urgences gynécologiques. Son diagnostic difficile est trop souvent tardif, entraînant un acte chirurgical irréversible : l’annexectomie. La torsion peut intéresser une annexe saine ou pathologique, 15% des torsions d’annexe surviennent dans l’enfance selon Adelman S et coll. [24]
En ce qui concerne les annexes saines, des prédispositions anatomiques et hémodynamiques semblent favoriser l’accident : longueur excessive du mesosalpinx, absence congénitale de mesosalpinx, présence de reliquats embryonnaires, longueur et flexibilité plus grandes des veines du mesosalpinx par rapport aux artères favorisant la torsion en situation de congestion veineuse (existant lors de la stimulation hormonale pré pubertaire). Lorsqu’il s’agit d’une annexe pathologique, l’épisode de torsion est révélateur de la pathologie annexielle. Ainsi, l’existence d’un kyste de l’ovaire peut prédisposer à la torsion. Il s’agit le plus souvent d’une tumeur bénigne. Les adhérences aux tissus voisins, voire l’envahissement, évitenten général la torsion des tumeurs malignes. L’augmentation du poids de la trompe en présence d’un hematosalpinx, conséquence d’une malformation congénitale utero vaginale peut également favoriser une torsion d’annexe.
L’intensité de la douleur et son caractère inopiné et brutal amènent la patiente à consulter rapidement. La douleur évolue par crise de durée variable. Son siège est iliaque ou hypogastrique. Des nausées, voire des vomissements, sont contemporaines de la douleur. Il est essentiel, car très évocateur du diagnostic, de rechercher dans les semaines, voire les mois précédents l’existence de crises similaires correspondant à des épisodes de subtorsion. Pendant la crise, la palpation abdominale est douloureuse avec une défense pariétale. Au toucher pelvien on retrouvele plus souvent une masse douloureuse à la pression.
L’échographie pelvienne doit être demandée en urgence devant cette patiente qui souffre. Cet examen met en évidenceune masse d’échogénicité homogène audébut ou plus tardivement hétérogène avec les zones kystiques correspondant à des zones de nécrose hémorragique. L’existence d’un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas est habituelle. Son abondance doit laisser craindre la non-viabilité de l’annexe. Si la torsion est vue précocement, le chirurgien peut réaliser une détorsion, s’assurer de la recoloration des tissus et fixer cette annexe. La découverte d’un kyste ovarien à la surface de l’ovaire ou après ouverture de la capsule impose sa résection. Si l’annexe est nécrosée et si la détorsion qui doit toujours être tentée n’aboutit pas à la recoloration des tissus,une annexectomie est à réaliser. Celle-ci est possible par cœlioscopie.

LES INFECTIONS URO-GENITALES 

Les infections génitales hautes: salpingite, endométrite, annexite

C’est l’atteinte infectieuse par des germes pathogènes de l’endomètre, des trompes et plus rarement des ovaires. Elles sont fréquentes et multiples. Elles exposent à des complications immédiates dépendantes du degré et de l’étendue de l’infection.
Ultérieures par leur retentissement sur l’appareil génital créant des séquelles dont la plus importante est la stérilité; 20% des femmes resteront stériles après la salpingite aiguë [25]. Les salpingites peuvent être provoquées par les endo-cervicites, les endométrites par voie lymphatique ou par continuité rarement une métastase septique atteint la trompe par voie hématogène. La porte d’entrée est en général cervico-vaginale ou anale.
Les germes en cause sont : les streptocoques, les staphylocoques, les gonocoques, les entérobactéries (klebsiella, colibacilles, proteus), les entérocoques, les mycoplasmes et les chlamydiæs. Les causes iatrogènes sont: l’hystérosalpingographie, l’insufflation tubaire, l’hydrotubation, la biopsie cervicale et de l’endomètre, la sonde endocavitaire (la curiethérapie), les stérilets (DIU), les IVG, la révision utérine.
Le traitement préventif est essentiel et consiste à rechercher et traiter les germes en cause chez le ou les partenaire(s), respecter les contre-indications des investigations endo-utérines (hystérosalpingographie par exemple), réaliser toutes les investigations avec une asepsie parfaite.
Le traitement chirurgical : concerne les complications : abcès du douglas, le pyosalpinx, pyoovarite.

Infection vulvaire : la bartholinite aiguë

Il s’agit d’une surinfection d’un kyste du canal de la glande de Bartholin ou de la glande elle-même. La patiente se plaint d’une tuméfaction vulvaire qui est douloureuse, lancinante, rouge, chaude et fluctuante à l’examen. Les principaux germes responsables sont d’origine vaginale ou digestive : entérobactéries, entérocoque, staphylocoque doré, streptocoque, anaérobies, Escherichia coli, gonocoque ou parfois Chlamydia trachomatis.
Le traitement est avant tout chirurgical et consiste à inciser et à drainer l’abcès. La patiente est installée en position gynécologique, sous anesthésie générale. Après installation du champ opératoire, une incision de la muqueuse vestibulaire est réalisée verticalement dans le sillon nymphohyménéal (figure 1).La prescription d’anti inflammatoires est souhaitable, celle d’antalgiques est fonction de la symptomatologie, et celle d’une antibiothérapie n’est nécessaire qu’en cas d’infection régionale importante.

LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ECLAMPSIE

C’est une triade qui associe : Une protéinurie, des œdèmes et une hypertension artérielle dont la valeur pronostic est la plus importante. La société internationale pour l’étude de l’hypertension artérielle de la grossesse définit en 1986, l’hypertension de la femme enceinte comme une pression diastolique égale ou supérieure à 90 mm de mercure et une pression systolique supérieure ou égale à 14mmHg. En 1988 Dayey et Mc Gullivray [26] proposent les définitions suivantes : L’hypertension se définit comme une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg.
La protéinurie : Elle se définit comme un taux d’albumine supérieur ou égal à 300mg par 24 heures ou un taux d’albumine supérieur ou égal à 1g/litre ou à plusieurs tests à la bandelette sur deux échantillons d’urines testés à plus de 4 heures d’intervalle.
Merger R et coll [27]décrivent en 1995 que les œdèmes de la toxémie sont des œdèmes généralisés. Quelle que soit leur intensité, ils sont blancs, mous et indolores.
L’évolution peut être greffée chez la mère de redoutables complications paroxystiques tel que l’éclampsie, l’hématome retro-placentaire, l’hémorragie cérébro-méningée (accident propre à l’hypertension artérielle), insuffisance rénale et HELLP syndromequi associe : une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une anémie hémolytique, une cytolyse et une insuffisance hépatique. L’accouchement prématuré, l’hypotrophie et la mort in utero peuvent survenir chez le fœtus.
Le traitement curatif consiste à mettre la patiente au repos, en décubitus latéral gauche de préférence. Donner du sulfate de magnésie, donner des antihypertenseurs (la Clonidine ou de la Dihydralazine) pendant le travail car la pression artérielle augmente encore pendant le travail et la délivrance, hospitaliser la patiente en cas de complications. L’évacuation utérine : soit par accouchement provoqué, soit par la césarienne, est parfois nécessaire.
Le traitement obstétrical : L’indication d’évacuer l’utérus est rare dans la toxémie non compliquée, mais peut être légitime dans l’intérêt de l’enfance.
Le «HELLP syndrome» constitue une urgence obstétricale et nécessite le plus souvent une césarienne après correction de la thrombopénie par transfusion plaquettaire; il est nécessaire de prendre toutes les précautions qu’implique une telle intervention chez une femme ayant des troubles de la coagulation et des fonctions hépatiques.

L’éclampsie 

Complication de la toxémie gravidique, la crise éclamptique réalise un état convulsif généralisé survenant par accès à répétition. On distingue l’éclampsie pendant la grossesse, le travail et le post-partum. Sur le plan physiopathologique les études les plus récentes notamment celle de Millier Ja montré que l’éclampsie n’est sans doute pas une encéphalopathie hypertensive, elle n’est probablement pas due non plus comme on l’a souvent supposé à un œdème cérébral [10].
Signes cliniques : la convulsion, le coma, l’HTA (TA ≥140 / 90 mm Hg), la protéinurie et l’œdème. A L’heure actuelle, la cause réelle de la crise éclamptique est inconnue. Les crises éclamptiques n’ont pas entièrement disparues dans les pays industrialisés même si elles sont devenues depuis 20 ans beaucoup plus rares. Les femmes en meurent d’hémorragie cérébro-méningée, d’œdème aigu du poumon, d’arrêt cardio-respiratoire contemporain de la phase tonique de la crise, de troubles de l’hémostase, de nécrose corticale des reins, decomplications de décubitus ou d’accidents iatrogènes liés au coma post critique prolongé.
Le traitement de l’éclampsie comporte deux volets : Le traitement médical qui s’adresse à la mère, vise à obtenir l’arrêt des convulsions par le diazépam ou leclonazépam et le sulfate de magnésie (association diazépam et sulfate de magnésie ou clonazépam et sulfate de magnésie). On peut avoir recours à l’anesthésie générale par le penthotal en cas d’échec de ces traitements ; la réduction de l’hypertension artérielle et de l’œdème cérébral par le sulfate de magnésie et la clonidine ou la dihydralazine.
Le traitement obstétrical : consiste à l’évacuation utérine rapide du fœtus et du placenta, d’une manière générale on fait recours à la césarienne.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITIONS OPERATIONNELLES
II. RAPPEL SUR LES URGENCES GYNECO-OBSTETRICALES
II.1. LES HEMORRAGIES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT
II.1.1. Les Avortements
II.1.2. La Môle
II.1.3. La grossesse extra-utérine
II.1.4. La pré-rupture et La rupture utérine (R.U)
II.1.5. L’hématome retro-placentaire
II.1.6. Le Placenta Prævia hémorragique
II.1.7. Les Hémorragies du post partum immédiat
II.2. TORSION D’ANNEXE
II.3. LES INFECTIONS URO-GENITALES
II.4. LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ECLAMPSIE
II.5.LE PALUDISME GRAVE ET GROSSESSE
II.6. VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES GRAVES
II.7. LES DYSTOCIES
II.8. PROCIDENCE DU CORDON
II.9. LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS METHODES 
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Durée d’étude
4. Période d’étude
5. Mode de recrutement
6. Critères d’inclusion
7. Critères d’exclusion
8. Paramètres étudiés
9. Mode de collecte des données
10. Limite de l’étude
11. Traitement des données
12. Considérations éthiques
RESULTATS
I. FREQUENCE
II. CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
III. LES ANTECEDENTS DES PATIENTES
IV. DONNEES CLINIQUES
IV.1. Mode d’admission
IV.2. Motif d’admission des entrantes directs
IV.3. Motif de référence
IV.4. Qualification de l’agent référant
IV.5. Signes à l’entrée
IV.6. Etat hémodynamique
V. LES PATHOLOGIES RETROUVEES
V.1. Nature de l’urgence
V.2. Indications opératoires
VI. MODALITES THERAPEUTIQUES
VI.1. Délai de prise en charge
VI.2. Délai entre la pose d’indication et la réalisation de la visite pré anesthésique
VI.3. Temps écoulé entre la visite pré anesthésique et l’intervention
VI.4. Nature de l’intervention
VI.5. Type de l’anesthésie
VI.6. Duré de l’intervention
VI.7. Suites post opératoires
VII. PRONOSTIC
VII.1. Complications post opératoires
VII.2. Mortalité
VII.3. Pronostic fœtal
VII.4.Duré d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. LA FREQUENCE
II. LES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
III. DONNEES CLINIQUES
III.1. Mode d’admission
III.2.Motifs d’admission
IV. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES RETROUVEES
IV.1. La nature de l’urgence
IV.2. Les indications opératoires
V. MODALITES THERAPEUTIQUES
V.1. Le délai de prise en charge
V.2. Réalisation de la visite pré anesthésique
V.3. Nature de l’intervention
V.4. Le type d’anesthésie
V.5. Durée moyenne d’intervention
V.6. Les expériences des personnels : opérateur et anesthésiste
V.7. Suites post opératoires
VI. LE PRONOSTIC
VI.1. Complications post opératoires
VI.2. Mortalité
VI.3. Pronostic fœtale
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES