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Facteurs de risques d’acidose
Dans les études sélectionnées, il a été montré que la valeur du pHa est diminuée lorsque : l’âge gestationnel en SA augmente au-delà de 37 SA (p < 0,001), il y a réalisation d’une césarienne en urgence ou une extraction instrumentale, le nouveau-né est de sexe masculin (p< 0,01), la patiente est nullipare, la patiente a un âge supérieur à 35 ans , il y a une pré-éclampsie (p< 0,001), une HTA chronique, il y a un HRP (p< 0,001), le liquide amniotique est méconial (p< 0,001) , il y a une dystocie des épaules, il y a un diabète gestationnel , il y a une présentation caudale (p< 0,001) (pHa siège = 7,16, pHa présentation céphalique = 7,23), il y a des ARCF , il y a une rupture utérine, la patiente est obèse , il y a une hypotension maternelle. Dans l’étude réalisée sur l’hôpital Nord à Marseille, il n’y a pas eu de pathologie maternelle telle que la pré-éclampsie ou l’HRP, 45% des patientes sont des primipares, 59% des nouveau-nés sont des filles, une majorité de travail spontané (82%) et 82% de liquide amniotique clair, ce qui ne permet pas d’illustrer les résultats des études citées précédemment. Cependant il y a eu 73% d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, 14% de césariennes pendant le travail, 36% de circulaires au cordon, soit des facteurs pouvant expliquer une perturbation de paramètres acido-basiques due à un stress fœtal.
Les autres marqueurs de l’asphyxie
De nombreuses études ont cherché la pertinence des autres marqueurs de l’acidose et asphyxie néonatale.
Il a été montré que plus le déficit en bases (DB) est important, au plus le pH est diminué. Cependant, la signification pronostique attachée au DB chez les nouveau-nés en acidose est discutable. En effet, le DB n’ajouterait pas d’information significative au pH pour prévenir les effets indésirables.
Les lactates artériels sont aussi bons prédicteurs d’une acidose que le DB et sont plus fiables lorsque les valeurs sont ajustées en fonction de l’âge gestationnel.
Les lactates et le pH prélevés en artériel prédisent les complications néonatales avec la même efficacité, ils ont donc la même importance dans l’évaluation de l’acidose néonatale. Les lactates sont plus spécifiques que le pH mais le pH est plus sensible que les lactates.
Sachant que la mesure des lactates nécessite moins de sang et des appareils moins complexes que pour les autres mesures (appareils portatifs moins onéreux), et qu’ils peuvent prédire les complications neuronales néonatales comme les autres marqueurs, l’acidose néonatale pourrait être mesurée qu’avec ce marqueur. Cependant, le CNGOF considère que « la mesure des lactates au cordon ne peut être considérée aujourd’hui comme équivalente à une gazométrie classique ». L’acide lactique, produit final du métabolisme anaérobie du glucose, est souvent considéré comme un marqueur de référence de l’acidose métabolique.
Facteurs pouvant expliquer une discordance entre le pH au cordon et le score d’Apgar
Des facteurs de risque d’acidose malgré un score d’Apgar à 5 minutes élevé ont été observés dans la littérature : aspiration de liquide amniotique méconial, HRP, naissance par césarienne, pré-éclampsie.
Dans l’étude de dossiers réalisée, peu de facteurs de risques sont mis en avant (3 nouveau-nés avec un liquide méconial, pas de pré-éclampsie ni d’HRP, 5 naissances par césarienne). Cependant dans 8 cas, il y avait un circulaire au cordon, et dans 16 cas il y avait des anomalies du rythme cardiaque fœtal, des facteurs pouvant expliquer un état fœtal non rassurant associé à une diminution du pH.
Dans cette étude, la moitié des accouchements étaient par voie basse non instrumentale, ce qui ne permet pas d’illustrer l’accouchement par césarienne comme un facteur de risque.
Concernant l’état néonatal, 18 nouveau-nés n’ont pas nécessité de réanimation et un seul des 22 nouveau-nés de l’étude a été hospitalisé.
En salle d’accouchement, le score d’Apgar est parfois évalué de manière subjective, c’est-à-dire surévalué ou évalué à postériori (obligation de noter le score dans les dossiers), et pas toujours à 1, 5 et 10 minutes de vie précisément. Cette pratique peut expliquer pourquoi parfois il est retrouvé
un score d’Apgar élevé à 5 minutes de vie alors qu’il ne représente pas forcément l’état exact du nouveau-né à ce moment-là.
Il n’y a pas de relation établie entre le score d’Apgar et le statut acido-basique du nouveau-né. Une étude de De Bernardo et al. a montré qu’un pHa <7,12 à la naissance est associé à un syndrome de détresse respiratoire même avec un score d’Apgar rassurant (score >7 à 5 minutes de vie). L’analyse des gaz du sang est donc importante pour aider les soignants en la salle d’accouchement mais aussi pour identifier les nouveau-nés à haut risque de détresse respiratoire. Selon cette étude le pH serait le meilleur paramètre des gaz du cordon pour prédire les effets indésirables.
Les conséquences de l’acidose sur le nouveau-né
La méta-analyse de l’article de Malin et al. a montré qu’un pH artériel bas au cordon est significativement associé à la mortalité et morbidité néonatale (encéphalopathie ischémique hypoxique, hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire et la paralysie cérébrale au long terme).
Il faut donc renforcer la surveillance des nouveau-nés avec un pH bas. Pour cela, d’après le protocole de prise en charge de l’asphyxie périnatale par le Réseau Méditerranée de décembre 2019, il faut réaliser un examen clinique avec une évaluation neurologique détaillée dans la première heure de vie puis entre 1h et 2h de vie à l’aide de la classification simplifiée de Sarnat. Il faut également réaliser une gazométrie sanguine avec la mesure des lactates et de la glycémie à 1h de vie (voire 2h s’il y a une bonne récupération clinique).
Selon le contexte il peut être réalisé des prélèvements bactériologiques (hémocultures, culture du placenta) et une numération de la formule sanguine. En l’absence d’étiologie claire, il faut demander un examen anatomopathologique du placenta. Cependant la majorité des nouveau-nés avec une acidose n’ont pas de déficit neurologique au long terme.
Une étude de Juan L. Guillen-Hernandez et al. conclu qu’une acidose isolée avec un score d’Apgar à 5 minutes ≥ 7 n’est pas associé à des retards de développement à court terme.
Table des matières
Introduction à l’étude
Matériel et méthode
I. Etude bibliographique
II. Etude de cas
Résultats de l’étude de la bibliographie
Résultats étude de dossiers
Analyse et discussion
I. Validité interne de l’étude menée dans ce travail
II. Discussion
Conclusion
Bibliographie
