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Effets de l’activité physique chez le patient atteint de la MP
Plusieurs études ont montré les bienfaits de l’activité physique chez le patient atteint de la MP. LaHue et al. et Earhart et Falvo ont réalisé des revues de la littérature sur l’influence de l’exercice dans la MP. L’activité physique atténue les dommages sur les neurones dopaminergiques en perturbant des mécanismes moléculaires à l’origine de la MP de plusieurs façons [réduction du stress oxydatif cellulaire, amélioration de la dysfonction mitochondriale]. L’exercice stimule également la production de récepteurs dopaminergiques dans le striatum ainsi que la synthèse de dopamine Il a été démontré chez l’animal que l’exercice induit une neuroplasticité, une neuroprotection et une augmentation des facteurs trophiques cellulaires . Par ailleurs, l’exercice permet une amélioration de l’efficacité clinique de la L-Dopa . Une revue Cochrane datant de 2013 , étudiant l’impact de la kinésithérapie vs placebo ou aucune intervention dans la MP rapportait un bénéfice significatif pour la majorité des patients à court terme (i.e. < 3mois) sur les paramètres suivants : test de marche des 6 minutes (TDM6), timed up and go test (TUG), functional reach test, Berg Balance Scale (BBS), Unified Parkinson’s Disease Rating Scale total (UPDRS). Une revue de la littérature avec méta-analyse réalisée par Goodwin et al. en 2008 et portant sur 14 essais cliniques randomisés concluait à un bénéfice de l’exercice sur la qualité de vie, la force musculaire des membres inférieurs, l’équilibre et la vitesse de marche (Vm10). Une autre revue systématisée de la littérature réalisée par Tambosco et al. en 2014 rapportait que le réentraînement à l’effort améliore significativement de nombreux paramètres : V02max, force musculaire des membres inférieurs, Vm10, longueur du pas, capacité de transferts (TUG), équilibre (BBS, functional reach test), qualité de vie, diminution du nombre de chutes. La rééducation en centre semblait plus efficace qu’au domicile.
Préconisations en fonction du stade d’évolution de la MP ?
La pratique d’activités physiques semble opportune dès le diagnostic posé et quelle que soit l’évolution de la maladie. Il convient évidemment d’adapter la rééducation en fonction du stade de la maladie. Les recommandations européennes aiguillent le clinicien et le kinésithérapeute et vont dans ce sens. Les patients atteints de la MP ont tendance à être moins actifs que les personnes en bonne santé , ce manque d’activité contribue à la diminution de la force et de la longueur musculaire avec l’âge et cette diminution de force est associée aux risques de chute et à une diminution de la vitesse de marche chez les patients atteints de la MP. Aux stades peu à modérément avancés, les patients semblent répondre de manière positive à l’activité physique et similairement aux personnes en bonne santé du même âge. Pour les patients aux stades avancés, les bénéfices sont moins clairs, mais il est recommandé de poursuivre une activité tant que les patients en sont capables .
Orthophonie
L’orthophonie consiste à prévenir, à évaluer et à traiter les difficultés ou troubles du langage oral et écrit et de la communication, des fonctions oro-myo-faciales, de certaines activités cognitives dont celles liées à la phonation, à la parole, au langage oral et écrit, à la cognition mathématique. Elle consiste également à maintenir les fonctions de communication et de l’oralité dans les pathologies dégénératives et neurodégénératives. L’orthophonie s’intéresse également à toutes les altérations de la sphère oro-faciale sur les plans moteur, sensitif et physiologique, ce qui recouvre les altérations de phonèmes, les dysfonctions linguales, les troubles des modes respiratoires, la dysphagie, les troubles observés dans les paralysies faciales et les dysfonctionnements de l’appareil manducateur .
Les troubles de la parole dans la MP associent une dysphonie et une dysarthrie. Cette association touche les différents effecteurs de la chaîne parlée : la respiration, la phonation, les résonances, l’articulation labio-linguo-vélo-pharyngée et la prosodie. Les systèmes qui concourent à la production de la parole sont atteints à des degrés divers : au début, les principaux dysfonctionnements concernent les étages respiratoire et laryngé, puis progressivement apparaissent les troubles de l’articulation. Tous les signes parkinsoniens s’expriment au niveau de la sphère ORL et contribuent aux troubles de la voix et de la parole : principalement l’akinésie (de la langue, du larynx, des masséters) et l’hypertonie (du voile du palais, du larynx), mais aussi le tremblement (des lèvres, de la cavité buccale, de la langue, du pharynx et du larynx). Cliniquement la hauteur de la voix est plus aiguë que la normale avec une diminution de la modulation de la fréquence fondamentale. Son intensité devient plus faible, notamment en fin de phrase, pouvant aller jusqu’au chuchotement à un stade évolué rendant la parole inaudible. Le timbre de la voix est sourd et voilé (hypophonie), la raideur du voile du palais entraînant un nasonnement et un assourdissement de la voix.
L’évolution des troubles de la parole est variable au cours de la journée, de même que la sensibilité aux traitements dopaminergiques.
Ergothérapie
L’ergothérapie s’exerce dans les secteurs sanitaire et social et est fondée sur le lien qui existe entre l’activité humaine et la santé. Elle prend en compte l’interaction personne-activité-environnement. Les activités comprennent notamment les soins personnels, le travail et les loisirs. L’objectif de l’ergothérapie est de maintenir, de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace, et, ainsi, de prévenir, réduire ou supprimer les situations de handicap pour les personnes, en tenant compte de leurs habitudes de vie et de leur environnement.
Dans le cadre de la MP, il n’y a pas de preuve suffisante en faveur ou contre l’intervention de l’ergothérapeute malgré les deux études incluses dans la revue Cochrane de 2007 qui mettent en évidence des bénéfices significatifs pour les patients en terme d’activités de la vie quotidienne (Index de Barthel), de qualité de vie (Nottingham Health Profile) et sur la progression de la MP (UPDRS parties I, II et III) mais qui manquent d’un placebo adéquat et de puissance . Depuis la publication de cette revue, d’autres études sont venues étayer la littérature. Même s’il persiste un manque d’études de très bon niveau, il semble tout de même que l’ergothérapie améliore les signes moteurs et la qualité de vie des patients atteints de la MP. L’utilisation de supports externes lors d’activités fonctionnelles a des effets bénéfiques sur le contrôle moteur, notamment l’indiçage auditif qui permet une amélioration des performances en simple ou double tâche. L’auto-rééducation et la mise en place de stratégies cognitivo-comportementales pour les activités de la vie quotidienne améliore la qualité de vie des patients atteints de MP. Cependant, à faible dose (moyenne de 4 séances de 58 minutes en 8 semaines), même associée à de la kinésithérapie, elle ne permet pas d’améliorer la réalisation des activités de la vie quotidienne ni la qualité de vie. A un rythme plus soutenu, en suivant des recommandations de bonnes pratiques, sur une prise en charge durant 10 semaines, avec une moyenne de 8,6 sessions par patient pour 9,4 heures de prise en charge, l’auto-évaluation de la performance sur les activités de la vie quotidienne (mesurée par la Canadian Occupational Performance Measure) ainsi que la qualité de vie (PDQ-39) a progressé à la fin de la prise en charge ainsi qu’à 3 mois.
Endurance-training
L’endurance, ou capacité cardio-respiratoire, reflète la capacité pour les grandes masses musculaires à effectuer des exercices dynamiques d’intensité modérée à élevée sur des périodes prolongées dans le temps. Elle est mesurée par la consommation maximale d’oxygène ( V02max). Un entraînement en endurance correspond à un effort entre 40 et 85% de V02max. Les différentes études comparant les réponses maximales lors d’une épreuve fonctionnelle à l’exercice des patients atteints de la maladie de Parkinson à un groupe contrôle de patients sains ont montré des résultats contradictoires.
Certaines études n’ont pas trouvé de différence significative sur les valeurs de V02max mais d’autres ont mis en évidence une puissance maximale développée plus faible , ou une atteinte plus rapide de V02max chez les hommes . A l’inverse, d’autres évaluations réalisées ont retrouvé une V02max plus faible chez les patients atteints de la MP, que ce soit en période « off-medication » ou « on-medication » associée à une fréquence cardiaque (FC) et une pression artérielle systolique plus basses au pic de l’effort. Les capacités oxydatives musculaires seraient également altérées chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. En effet, la lactatémie était plus élevée en fin d’effort et lors de la récupération (5, 10 et 30 minutes) . Concernant les effets bénéfiques chez le patient atteint de la MP, il a été prouvé que l’exercice aérobie induit des changements positifs sur la neuroplasticité par l’intermédiaire d’un accroissement de la synaptogénèse, de l’angiogénèse et de la neurogénèse ainsi qu’une amélioration de l’utilisation du glucose. Ces effets bénéfiques sont retranscrits cliniquement par l’amélioration des signes fonctionnels et moteurs de la MP .
Certains protocoles d’entraînement en endurance s’effectuaient sur cycloergomètre et d’autres sur tapis de marche. Les deux techniques sont efficaces de manière égale sur de nombreux paramètres, classiquement mesurés dans le cadre de la MP (TDM6, TUG, MBT, UPDRS, vitesse de marche, longueur du pas et cadence de marche).
Table des matières
Partie I : Introduction
Partie II : Prise en charge rééducative et maladie de Parkinson : préconisations au vu
des données actualisées de la littérature
1. Modalités
2. Kinésithérapie et activités physiques adaptées
2.1. Effets de l’activité physique chez le patient atteint de la MP
2.2. Préconisations en fonction du stade d’évolution de la MP ?
2.3. Intensité de l’activité physique
2.3.1. Resistance-training
2.3.2. Endurance-training
2.4. Association resistance-training et endurance-training
3. Ergothérapie
4. Orthophonie
5. Autres types de prise en charge
6. Prise en charge multidisciplinaire
7. Protocole CRMPR «Les Herbiers»
Matériel et méthode
1. Objectifs
2. Population : critères d’inclusion
3. Critères d’évaluation et outils de mesure
4. Déroulement du programme
5. Analyse statistique
Résultats
Discussion
1. Choix du programme mis en place : fréquence, intensité, durée, types de prise en charge, critères de jugement
2. Choix du critère de jugement principal
3. Comparaison avec les autres protocoles multidisciplinaires
4. Forces du protocole
5. Limites du protocole
6. Pistes d’amélioration
Conclusion
Bibliographie
Annexes
