Perception de la douleur du sujet âgé en médecine générale

La douleur

Les définitions de la douleur sont disponibles sur le site de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD) et retranscrites comme telles : l’Association Internationale d’Étude de la Douleur (International Association for the Study of Pain – IASP) définit la douleur comme « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes ». Il est possible de distinguer trois grands types de douleur selon leur profil évolutif : douleur aiguë, douleur procédurale et douleur chronique.
La douleur aiguë est liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). C’est un signal d’alarme dont la ‘finalité’ est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Une fois son origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmacologique reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif.
La douleur chronique est définie par la Haute Autorité de Santé comme «un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes» :
persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois, réponse insuffisante au traitement, détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa ‘finalité’ de signal d’alarme et elle devient une maladie, quelle que soit son origine.
La douleur chronique est fréquemment associée à des facteurs de renforcement qui participent à son entretien comme : des manifestations psychopathologiques, une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à soulager, une difficulté du patient à s’adapter à la situation. La douleur chronique doit être appréhendée selon un modèle bio-psycho-social, sa prise en charge reposant d’abord sur une démarche évaluative puis sur un traitement, souvent multimodal, dont l’objectif est réadaptatif.
la douleur induite par les soins (ponction, pansement, prise de sang, mobilisation du patient…) est une douleur procédurale. Sa prise en charge doit être une préoccupation constante de tous les professionnels de santé et c’est un élément majeur de la qualité des soins. Les douleurs incidentes iatrogènes sont très fréquentes en gériatrie et sont en grande majorité liées aux soins d’hygiène et soins techniques. Elles représentent un défi quotidien et nécessitent un travail d’équipe dans leurs préventions et leurs prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses.

Spécificités chez le sujet âgé

Pour discuter des spécificités de la douleur du sujet âgé, sont rapportés ici les propos énoncés par l’institut UPSA de la douleur. L’ensemble des éléments exposés ci-dessous sont extraits de l’article « Pain in Older People » .
Physiologie de la douleur au cours du vieillissement : La littérature s’intéressant à la géronto-physiologie semble suggérer une altération liée au vieillissement des fonctions d’alerte précoce de la douleur. Divers mécanismes seraient mis en cause : une augmentation du seuil de perception de la douleur, un changement diffus des structures des voies de nociception périphériques et du système nerveux central. De plus, une efficacité réduite des systèmes analgésiques endogènes, une tolérance diminuée à la douleur, une propension plus importante à la sensibilisation centrale du système nociceptif, une résolution plus lente de l’hyperalgésie postopératoire ou une sensibilité plus élevée à la douleur pourraient rendre plus difficile la gestion de la douleur chez l’adulte plus âgé.
Évaluation de la douleur : La douleur chez le sujet âgé est un phénomène complexe. Il existe fréquemment chez une même personne plusieurs types et localisations de douleurs différentes. Les douleurs nociceptives et neuropathiques coexistent de manière aiguë et chronique. Leurs intensités sont de règle fluctuantes et évoluent dans le temps. Leurs expressions sont volontiers atypiques et trompeuses.
Elles peuvent prendre la forme d’une agressivité, d’une agitation, d’une confusion, d’une dépression, d’un trouble du comportement ou du sommeil, d’un repli ou d’un mutisme. Les recommandations internationales énoncent la nécessité d’une évaluation systématique ayant pour stratégie une évaluation privilégiant l’auto-évaluation même chez le sujet dément. En cas d’impossibilité de recourir aux échelles d’auto-évaluation, les outils d’hétéro-évaluation doivent être utilisés. Dans tous les cas, coupler l’auto et l’hétéro-évaluation évite la sous-estimation des douleurs chez le sujet âgé.
Cette évaluation est une étape primordiale dans la prise en charge de la douleur. Ensuite, le retentissement de la douleur doit être apprécié sur le sommeil, l’appétit, l’autonomie, le moral, et la qualité de vie. L’évaluation systématique et répétée de la douleur doit faire partie de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) chez le sujet âgé.

Conséquences de la douleur chez le sujet âgé

Les conséquences de la douleur chez le sujet âgé sont multiples et impactent fortement la qualité de vie du patient. Elles peuvent se classer de la manière suivante :
Les répercussions somatiques telles que l’anorexie, la dénutrition, l’asthénie, les troubles du sommeil, la baisse de la vigilance diurne et le syndrome confusionnel.
Les répercussions sur les capacités psychomotrices limitant l’autonomie et les actes simples de la vie tels que la mobilité, la toilette et l’habillage.
Les répercussions psychosociales limitant la communication, la vie sociale et les troubles du comportement.
Les répercussions psychologiques telles que la dépression, le désintérêt pour la vie, la démission et le suicide.
Ces conséquences sont autant d’éléments augmentant la morbi-mortalité chez le sujet âgé. Il existe également des répercussions sur l’entourage du patient comme l’angoisse, la souffrance, l’agressivité, l’épuisement et les demandes d’euthanasie.

Les 3 D : Douleur – Dépression – Démence

Les pathologies démentielles et la douleur se rencontrent fréquemment chez les sujets âgés et sont souvent associées. Elles perturbent l’évaluation et la prise en charge de la douleur du sujet âgé. Les études portant sur le sujet tendent à montrer que la douleur est largement sous-évaluée chez les patients atteints de démence. Ce constat peut s’expliquer par les difficultés de communication, par des modifications du ressenti de la douleur et par l’efficacité des antalgiques. Les mécanismes physiopathologiques et l’altération des composantes de la douleur ne sont pas encore clairement élucidés, mais il semblerait que dans la maladie d’Alzheimer et encore plus dans la démence fronto-temporale, on pourrait observer une diminution des composantes affectives et motivationnelles alors que les démences vasculaires s’accompagneraient d’un accroissement de la composante affective. « L’évolution de la perception douloureuse au cours des démences est actuellement au début de son exploration et donc de sa compréhension. Il sera toutefois désormais difficile de se contenter de la seule difficulté d’expression verbale pour rendre compte du vécu douloureux des patients déments » . Les dimensions psychosociales de la douleur dans le contexte gériatrique sont souvent méconnues. Pourtant, les douleurs chroniques chez le sujet âgé, comme chez le sujet plus jeune, doivent être envisagées dans leur complexité et leur dimension psychosociale. Ces douleurs chroniques peuvent indiquer la présence d’un trouble affectif, d’une souffrance personnelle ou relationnelle. Elles ont souvent une valeur de message qu’il appartient aux thérapeutes de décoder. La dépression est la pathologie psychiatrique la plus fréquente du sujet âgé. Son pronostic est marqué par une importante morbidité physique, le risque suicidaire et la chronicité. La dépression retentit de manière importante sur la qualité de vie des patients. Sa présentation chez le sujet âgé interfère avec son identification. Parmi les comorbidités venant s’associer au tableau dépressif, il faut souligner l’importance des plaintes somatiques et particulièrement de la douleur, des troubles cognitifs et des troubles anxieux. Que la douleur soit à l’origine ou une conséquence de la dépression, la dualité douleur – dépression complexifie l’évaluation, la prise en charge et majore d’autant plus le risque suicidaire chez le sujet âgé .

Spécificités de la prise en charge antalgique de la douleur

Les douleurs nociceptives : Les médicaments antalgiques utilisés dans la prise en charge des douleurs par excès de nociception peuvent être classés selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en trois paliers selon leur puissance d’action/leur activité.
La pharmacocinétique : Les données sur les changements pharmacocinétiques liés à l’âge sont limitées mais certains changements ont néanmoins été rapportés de façon constante par plusieurs auteurs. Bien que la plupart des études aient été effectuées chez des sujets âgés sains, certaines études suggèrent que les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques seraient plus significatifs chez les personnes âgées fragiles que chez celles en bonne santé.
Les modifications pharmacologiques liées au vieillissement, la polypathologie habituelle du sujet âgé et les interactions médicamenteuses incitent à la prudence. Le risque accru d’effets secondaires et de surdosage et leurs répercussions sur les fonctions cognitives, l’autonomie et l’équilibre socio-familial doivent être pris en compte.

Table des matières

INTRODUCTION
1 ÉTAT DE L’ART
1.1 Données épidémiologiques
1.1.1 Evolution démographique en France
1.1.2 La prévalence de la douleur du sujet âgé
1.2 La douleur
1.2.1 Définitions
1.2.2 La douleur : un syndrome gériatrique
1.2.3 Spécificités chez le sujet âgé
1.2.3.1 Physiologie de la douleur au cours du vieillissement
1.2.3.2 Évaluation de la douleur
1.2.3.3 Les 3 D : Douleur – Dépression – Démence
1.2.3.4 Intégration et mémoire de la douleur au cours du vieillissement
1.2.3.5 Conséquences de la douleur chez le sujet âgé
1.2.3.6 Spécificités de la prise en charge antalgique de la douleur
1.2.3.6.1 Les douleurs nociceptives
1.2.3.6.2 Les douleurs neuropathiques
1.2.3.6.3 La pharmacocinétique
1.2.3.6.4 Start low and go slow
2 MATÉRIEL ET MÉTHODE
2.1 Méthode
2.1.1 Le type d’étude
2.1.2 Le type d’entretien
2.2 Caractérisation de l’échantillon
2.2.1 La population d’étude
2.2.2 Le mode de recrutement
2.2.3 La prise de contact
2.2.4 Le refus de participation
2.3 Les entretiens
2.3.1 Réalisation du guide d’entretien
2.3.2 Evolution du guide d’entretien
2.4 Déroulement des entretiens
2.5 L’analyse des résultats
2.5.1 La méthode
2.5.2 Le codage
2.6 Cadre légal
2.7 Conflits d’intérêt
3 L’ANALYSE DES RÉSULTATS
3.1 Caractéristiques de la population d’étude
3.1.1 Le sexe
3.1.2 L’âge
3.1.3 L’ancienneté d’installation
3.1.4 Le lieu d’exercice
3.1.5 Proportion de patients âgés dans la patientèle
3.1.6 Les autres caractéristiques
3.1.7 Caractéristiques des verbatims
3.2 Représentations chez le médecin
3.2.1 Un patient ambivalent
3.2.1.1 Non demandeur de soins
3.2.1.2 Demandeur de soins
3.2.2 Une vision multiple et complexe de la personne âgée
3.2.3 Une vision de la douleur qui évolue
3.2.3.1 Au début de l’exercice
3.2.3.2 A la fin de l’exercice
3.2.3.3 Evolution du regard
3.2.4 La fatalité ou le mal du sujet âgé
3.2.5 Un ressenti partagé devant des situations difficiles
3.2.6 Le combat contre la douleur
3.3 Consultation de la personne âgée
3.3.1 La 1ère plainte : la douleur
3.3.2 Un sentiment d’inefficacité
3.3.3 La douleur, un motif de sur-consultation
3.4 Les différents types de douleur rencontrés
3.4.1 Des manifestations atypiques de douleur
3.4.2 « le cortège douleur-anxiété-dépression » (M11)
3.4.3 Douleurs chroniques
3.4.4 Douleurs aiguës
3.4.5 Douleurs psychogènes
3.4.6 Douleurs neuropathiques
3.4.7 Douleurs liées aux soins
3.5 Retentissement des douleurs
3.5.1 La perte de fonctionnalité
3.5.2 Le suicide
3.5.3 La cascade gériatrique
3.5.4 Le sentiment d’inutilité
3.5.5 L’insomnie
3.5.6 L’institutionnalisation
3.6 Évaluation de la douleur
3.6.1 Les échelles
3.6.1.1 Utilisation implicite
3.6.1.2 Les défauts
3.6.1.3 Utilité ressentie
3.6.1.4 Utile en EHPAD
3.6.1.5 Apport sur le suivi de la douleur chronique
3.6.1.6 Une formation nécessaire à l’utilisation
3.6.1.7 L’absence d’échelle sur le retentissement fonctionnel
3.6.2 Freins à l’évaluation
3.6.2.1 « Des descriptions quasi-identiques » (M05)
3.6.2.2 Des situations difficiles
3.6.2.3 Une origine identifiée
3.6.3 Aide à l’évaluation
3.6.4 Place de la subjectivité
3.6.4.1 La répétition de la plainte comme élément négatif
3.6.4.2 Les comorbidités
3.6.4.3 Le patient plus convaincant
3.6.5 La recherche du retentissement
3.7 Prise en charge de la douleur
3.7.1 Les thérapeutiques médicamenteuses
3.7.1.1 Paliers I
3.7.1.2 Paliers II
3.7.1.3 Paliers III
3.7.1.4 Autres classes
3.7.1.5 La pharmacopée
3.7.1.6 Une posologie ajustable
3.7.1.7 L’incertitude de l’effet de certains médicaments
3.7.2 Facteurs influençant la prescription
3.7.2.1 Frein
3.7.2.1.1 Le patient
3.7.2.1.2 Les effets indésirables des médicaments
3.7.2.1.3 Les comorbidités
3.7.2.1.4 La polymédication
3.7.2.1.5 Le médecin
3.7.2.1.6 Le personnel soignant et la famille du patient
3.7.2.2 Incitation
3.7.2.2.1 L’impact sur la vie quotidienne
3.7.2.2.2 La demande du patient
3.7.2.2.3 Le soutien à domicile
3.7.2.2.4 Les échelles
3.7.2.2.5 Les demandes des soignants
3.7.2.2.6 Les demandes de la famille
3.7.3 Collaboration avec les médecins spécialistes
3.7.3.1 Le centre anti-douleur
3.7.3.2 La gériatrie
3.7.3.3 Les équipes de soins palliatifs
3.7.3.4 Les services d’accueil des urgences
3.7.4 L’alliance patient-médecin
3.7.5 Les difficultés
3.7.5.1 Un sentiment de prise en charge partielle
3.7.5.2 Un sentiment d’impuissance
3.7.5.3 Les difficultés dans le travail pluri-professionnel
3.7.5.4 Le manque de communication ville-hôpital
3.7.6 Prise en charge non médicamenteuse
3.7.7 Les objectifs
3.8 La place du médecin traitant
3.8.1 Avantage à la prise en charge
3.8.1.1 La connaissance du patient
3.8.1.2 Plusieurs consultations pour un problème
3.8.1.3 La connaissance de la famille
3.8.2 Limite dans la prise en charge
3.8.2.1 Une forme de lassitude de la plainte
3.8.2.2 Défaut de formations
3.8.2.3 Le temps de consultation limité
3.9 Solution pour une meilleure prise en charge
3.9.1 Prise en charge pluri-professionnelle
3.9.2 Meilleur accès à la prise en charge non médicamenteuse
3.9.3 Les formations sur la douleur
3.9.4 Meilleur accès à la consultation anti-douleur
3.9.5 La télémédecine
3.9.6 Une équipe mobile douleur
3.9.7 Des traitements plus adaptés
3.9.8 Échelles non cotées, non rémunérées
4 DISCUSSION
4.1 Validité de l’étude
4.1.1 Choix de la méthode
4.1.2 Limites de l’étude
4.1.2.1 Biais de sélection et de recrutement
4.1.2.2 Biais d’investigation et de prévarication
4.1.2.3 Biais de mémorisation
4.1.2.4 Biais d’interprétation
4.1.2.5 Biais externes
4.1.2.6 Limite de la variabilité des répondants
4.1.3 Forces de l’étude
4.1.3.1 La saturation des données
4.1.3.2 La triangulation des résultats
4.1.3.3 La transposition des résultats
4.1.3.4 Impression sur les participants
4.2 Comparaison des résultats avec la littérature, discussion et analyse
4.2.1 La littérature
4.2.1.1 La douleur, une fatalité associée au vieillissement ?
4.2.1.2 Une pharmacopée aux effets secondaires gênants et partiellement efficaces
4.2.1.3 Une évaluation de la douleur qui demeure difficile
4.2.1.4 Tâtonnement pour l’adaptation du traitement
4.2.1.5 L’absence de recours aux spécialistes
4.2.2 Ce qui semble nouveau
4.2.2.1 La fatalité chez le médecin
4.2.2.2 La complexité ressentie
4.2.2.3 Le retentissement des douleurs
4.2.2.4 L’évolution du regard
4.2.2.5 La consultation du sujet âgé douloureux
4.2.2.6 L’évaluation de la douleur
4.2.2.7 Le besoin d’un médicament ajustable
4.2.2.8 Les difficultés dans la prise en charge
4.2.2.9 La douleur comme lien entre le patient et le médecin
4.3 Ouverture
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES