La connaissance des modalités d'usage par les patientes

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Les dispositifs intra utérins

Le dispositif intra utérin est utilisé par plus de 150 millions de femmes à travers le monde entier. Il constitue la méthode contraceptive la moins coûteuse dans le cadre d’une utilisation à long terme. L’utilisation de cette méthode est ancienne et remonte à l’antiquité au cours de laquelle les formes archaïques étaient composées de laine et de miel. Sa forme moderne a été conçue en 1909 par le Dr Richter en utilisant un crin de florence inséré en intra-utérin à des fins anticonceptionnelles.
Il a bénéficié de nombreuses améliorations techniques depuis les années 1960 au cours desquelles il était fabriqué à partir de matériel inerte, notamment grâce à l’utilisation du cuivre (1969) puis d’un système libérant un progestatif dès 1975.
Amélioration qui lui a permis de se hisser parmi les méthodes les plus efficaces du panel contraceptif avec un taux de grossesses non désirées pour 100 femmes la première année d’utilisation compris en 0,2 et 0,8% (HAS 2013(11)) contre 9% pour une pilule.
Le mode d’action principal du DIU au cuivre est un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes, à l’origine d’une altération des spermatozoïdes entraînant ainsi une inhibition de la fécondité (effet contraceptif). Il agit également en provoquant une inflammation locale de l’endomètre qui empêche l’implantation dans l’utérus de l’ovocyte fécondé (effet contragestif).
Celui au lenovorgestrel (MIRENA®) épaissi la glaire cervicale prévenant le passage des spermatozoïdes et un effet local sur l’endomètre et inhibe la prolifération de l’endomètre pouvant constituer un terrain hostile.
Il existe à ce jour de nombreux modèles de DIU, au cuivre ou hormonaux de différentes tailles s’adaptant aux mensurations utérines et à la parité de la femme
Selon l’INED (12), le DIU serait le deuxième mode de contraception le plus répandu dans le monde (22%) après la stérilisation (30%), alors que la pilule représente 14%. En Chine elle attendrait presque 50% des moyens de contraceptions.
En France cela est bien différent chez les femmes de 18 à 44 ans, le DIU est largement sous utilisé (21%) par rapport à la pilule contraceptive (43%) (INED 2013 (13)).
Pourtant la HAS (14) réaffirme qu’il s’agit d’une méthode contraceptive de première intention, considérée comme très efficace, de longue durée d’action et pour laquelle aucun risque cardiovasculaire ni de cancer n’est établit. Le recours à cette méthode contraceptive permet de s’exonérer des contraintes liées à l’observance de la prise. Les DIU sont proposés à toutes les femmes quel que soit leur parité (nullipare comprise), des lors que les contres indications à la pose, les risques infectieux, le risque de grossesse extra utérine et les situations à risques sont écartés.
De plus le taux d’abandon du DIU est inférieur à celui des autres moyens de contraceptions notamment la pilule.
Nous nous focaliserons plus particulièrement au DIU au cuivre seul à posséder l’indication contraception d’urgence qui nous intéresse dans cette étude. Ce modèle de contraception figé semble propre à la France.
Pourquoi constate-t-on cette sorte de désintérêt pour le DIU et de façon plus marquée encore dans le cadre de la contraception d’urgence alors qu’il ne présente aucun inconvénient d’observance, est moins coûteux, réversible est l’une des méthodes les plus efficaces

PROBLÉMATIQUE

Depuis les années 2000 les questions relatives à la santé sexuelle et reproductive sont reconnues comme un enjeu essentiel de santé publique et facteur de développement.
La France a en Europe le plus fort taux de natalité. C’est aussi un des premiers pays européens pour le taux d’IVG avec une couverture contraceptive quasi optimale. Certains soulignent ces données comme paradoxales.
Tant la contraception que la contraception d’urgence ont connu en France un développement important, sans que les résultats en termes de prévention de grossesses non désirées soient à la hauteur de ce qu’on pourrait en attendre. En effet le modèle français de contraception, qui privilégie les méthodes médicales théoriquement très efficaces, où la pilule tient une place prédominante, connaît pourtant des taux d’échecs préoccupants. Ces échecs mènent souvent à des interruptions de grossesse, malgré un accès facile et de plus en plus répandu à la contraception d’urgence qui ne joue pas pleinement son rôle.
C’est dans ce contexte que nous nous sommes intéressés à la contraception d’urgence mécanique, dont j’ai découvert l’existence lors d’un passage en service de gynécologie durant mon internat. J’avais été touchée par les nombreux recours aux IVG et la méconnaissance de certaines patientes vis à vis de la contraception d’urgence et des situations à risque. J’ai été étonnée de ne jamais en avoir entendu parler lors de mon cursus et me suis alors interrogé sur les raisons de sa faible voire non utilisation semblant pourtant être une méthode de contraception d’urgence très efficace ce que nous verrons par la suite.
L’objectif de cette thèse sera d’essayer de comprendre pourquoi cette méthode n’est pas plus utilisée en ville et plus généralement en France, analyser les difficultés qui peuvent limiter son utilisation ; et si possible y apporter des éléments de réponse en interrogeant quelques médecins généralistes normands par le biais de focus groupe.

Etude qualitative

Il existe de nombreuses méthodes de recueil de données en soins, les outils quantitatifs étant le plus souvent utilisés.
Issue des sciences humaines et sociales, la recherche qualitative a pour objet spécifique d’étudier les représentations et les comportements des fournisseurs et des consommateurs de soins Cette méthode de recherche est adaptée aux questions plus subjectives, difficile à quantifier, et s’applique bien à l’aspect relationnel des soins, en faisant appel aux modèles culturels et au vécu des personnes interrogées. Elle s’inscrit dans une démarche interprétative à partir de l’exploitation de données verbales et non verbales.

Choix de la méthode de recueil des données

Les entretiens de groupe, focus groupe présentent l’avantage d’être interactif en mettant face à face des personnes dont les avis peuvent se rejoindre ou au contraire s’opposer, les amenant à défendre leur point de vue. Cela semblait le plus adapté à notre étude dont le sujet a suscité des réactions vives et contrastées pour ainsi faire émerger la somme des freins la plus exhaustive possible.
Le choix de la méthode qualitative semblait la plus propice car elle permettait de recueillir un ensemble d’opinion et de perceptions des médecins inaccessible à la méthode quantitative.
Le focus groupe se déroule autour d’un questionnaire semi structuré (ou guide d’entretien). Il est construit en fonction de la question de recherche, constitue une trame commune pour les différents entretiens et peut être modifié ou complété en fonctions des résultats obtenus.
Il a été légèrement modifié pour le troisième focus groupe s’adressant à des médecins plus jeunes ayant été formé à la pose de DIU pour connaître leur point de vue sur la formation.
Un modérateur anime regroupe, s’assure de la participation active de chacun et guide la discussion en suivant la trame de questions établies au préalable.
Un deuxième protagoniste, l’observateur (le thésard) est chargé de recueillir les réactions non verbales, prendre des notes et enregistrer la discussion. Il s’occupe ensuite de retranscrire chaque discussion le plus fidèlement possible, mot à mot sans déformer ni interpréter les paroles de chacun. Le recueil des données prend fin lorsque aucune nouvelle idée n’émerge c’est à dire que la saturation des données est atteinte.

Table des matières

1. INTRODUCTION.
1.1. Définition de la contraception d’urgence
1.2. Différentes méthodes de contraception d ‘urgence
1.2.1. Hormonales
1.2.2. Mécanique :
1.3. Un peu d’histoire de la contraception (5)
1.4. Histoire de la contraception d’urgence
1.5. Les dispositifs intra utérins
2. PROBLÉMATIQUE
3. MATÉRIEL ET MÉTHODE
3.1. Etude qualitative
3.1.1. Choix de la méthode de recueil des données
3.1.2. L’analyse des données
3.2. Notre étude
3.2.1. L’organisation des focus groupe
3.2.1.1. Le guide d’entretien
3.2.1.2. Description des focus groupe et des participants
3.2.1.3. Caractéristiques de l’échantillon
4. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
4.1. Contraception d’urgence
4.1.1. Contraception d’urgence hormonale
4.1.1.1. Fréquence
4.1.1.2. Intérêt d’une prescription systématique ?
4.1.2. Demande tardive
4.1.3. Des modalités d’usage connues des médecins
4.2. Education contraceptive
4.2.1. Vérifier l’observance
4.2.2. La connaissance des modalités d’usage par les patientes
4.2.3. Une meilleure éducation ?
4.2.4. Support pédagogique
4.3. La contraception d’urgence par DIU
4.3.1. Une méthode méconnue des médecins généralistes
4.3.2. Un manque de formation à la pose de DIU
4.3.2.1. Une autocritique de certains praticiens
4.3.2.2. La formation continue une solution ?
4.3.2.3. Un clivage générationnel
4.3.2.4. Un manque d’expérience et/ou de pratique
4.4. Freins évoquées à l’utilisation du DIU comme contraception d’urgence
4.4.1. Freins techniques / logistiques
4.4.1.1. Les médecins généralistes peu nombreux à poser des DIU
4.4.1.2. Nécessité de DIU à disposition au cabinet
4.4.1.3. Nécessité d’une échographie de contrôle évoquée.
4.4.1.4. Difficultés techniques de la pose en urgence
4.4.1.5. L’angoisse de l’échec ou des complications
4.4.2. Contrainte temporelle
4.4.2.1. Délai médical..
4.4.2.2. Ré adresser les patientes
4.4.2.3. Deux consultations nécessaires une démarche complexe
4.4.3. Frein éthique
4.4.3.1. La nécessité d’une éducation préalable
4.4.3.2. En fonction des caractéristiques de la patiente et du contexte
4.4.3.3. Réticence des praticiens au DIU chez la nullipare
4.4.3.4. Réticence des patientes envers les DIU/difficulté d ‘acceptation..
4.4.3.5. Un délai de réflexion nécessaire
4.4.3.6. Pérennité de la méthode
4.4.3.7. Le stérilet comme contraceptif d’urgence à t-il l’AMM ?
4.4.4. Freins de la patiente
4.4.4.1. Sa disponibilité
4.4.4.2. Encore et toujours le délai des 5 jours
4.4.4.3. L’acceptation d’une contraception dans l’urgence pouvant être considéré « comme pérenne et invasive »
4.4.4.4. Le risque infectieux
4.4.5. Freins culturels
4.4.5.1. La norme contraceptive en France
4.4.5.2. L ‘avis des patientes est tranché vis à vis des DIU
4.4.5.3. Des réticences vis à vis des DIU
4.4.5.4. Norme contraceptive différente à l’étranger
4.4.5.5. Evolution de la norme contraceptive française
4.4.5.6. La fréquence des DIU en augmentation ?
4.4.6. Les autres freins
4.4.6.1. Une opinion de bonne fiabilité de la CU hormonale
4.4.6.2. La CU hormonale plus simple
4.4.6.3. Aspect financier.
4.4.6.4. Assurance professionnelle majorée si l’on pose des DIU
4.5. Quelques avantages admis
4.5.1. Délai supérieur au NORLEVO®
4.5.2. Bénéfice pour les patientes ayant des problèmes d’observance
4.5.3. Une CU efficace au long cours
4.5.4. Une alternative pour les patientes « antihormones »
4.6. Pratique professionnelle
4.6.1. Une pratique future envisagée si formations
4.6.2. Une émulation par l’expérience positive de confrère
4.6.3. D’autres ne sont pas convaincus
5. DISCUSSION
5.1. Les principaux résultats de l ‘étude
5.1.1. Des demandes de contraception d’urgence pas si fréquente
5.1.2. Quelques données sur le recours à la contraception d’urgence
5.1.3. Les médecins généralistes peu nombreux à poser des DIU
5.1.4. Freins à la pose de stérilet par les médecins généralistes
5.1.5. Délai médical de 5 jours contrainte difficile à respecter en médecine libérale
5.1.6. Les périodes de vie les plus à risques de recours à la contraception d’urgence
5.1.7. Norme contraceptive culturelle française
5.1.7.1. Ancrée
5.1.7.2. La crise des pilules de 3ème et 4ème générations
5.1.7.3. L’après crise de la pilule de 3ème et 4ème générations
5.1.8. Une méthode présentant cependant des avantages
5.1.8.1. CU hormonale moins efficace dans certaines conditions
5.1.8.1.1. Surpoids et obésité
5.1.8.1.2. Patientes traitées par inducteurs enzymatiques
5.1.8.2. Une contraception de longue durée d’action
5.1.8.3. Une efficacité supérieure semblerait-il.
5.1.9. Des pistes évoquées pour développer la méthode
5.1.10. Des praticiens restant septiques
5.1.11. Une question soulevée par le focus groupe sur l’AMM du DIU cuivre
5.2. Critique méthodologique et biais de notre étude
6. CONCLUSION
7. BIBLIOGRAPHIE
8. ANNEXES
Schéma – Oubli de la prise de la pilule