Tabagisme pendant la grossesse, accompagnement au sevrage et reprise retour à domicile

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Introduction

La notion de « mort inattendue du nourrisson » (MIN) désigne les cas de « mort survenant brutalement chez un nourrisson alors que rien, dans ses antécédents connus, ne pouvait le laisser prévoir » (1). Il s’agit donc d’une circonstance de décès, et non d’une cause.
La mort subite du nourrisson (MSN) appartient aux MIN et a été définie comme « un décès inexpliqué d’un enfant de moins d’un an, survenant apparemment pendant le sommeil, qui reste inexpliqué après des investigations post-mortem, comprenant une autopsie complète et une revue complète des circonstances du décès et de l’histoire clinique»(2). Ce terme était utilisé jusque dans les années 2000 pour désigner l’ensemble des décès inexpliqués mais il est à présent réservé au diagnostic d’élimination.
La connaissance des mécanismes expliquant la MIN reste partielle. Cependant, de nombreux facteurs de risque ont été établis par la recherche (3).
Certains sont imposés par le terrain : sexe masculin, prématurité, exposition au tabagisme lors de la grossesse.
D’autres sont liés à l’environnement. La position de couchage sur le ventre a été mise en cause en premier par de multiples travaux menés entre 1970 et 1990 concluant toutes de façon significative à sa dangerosité. Le procubitus a même été affirmé comme facteur de risque majeur par les États-Unis en 1994 lors de la conférence internationale de consensus (4).
D’autres facteurs de risque ont ensuite été mis en évidence : l’environnement surchauffé, la literie molle et la présence d’objets mous dans le lit et le couchage partagé aussi appelé « cosleeping » ou « bedsharing » qui définit le fait de partager la même surface de couchage que l’enfant (5)(6)(7)(8).
Le tabagisme est également en cause aussi bien pendant la grossesse qu’après la naissance par le tabagisme passif (9).
En 1994, Filiano et Kinney ont avancé la théorie du « Triple Modèle » : il s’agirait d’un déficit des mécanismes d’éveil d’origine multifactorielle. En d’autres termes, ce
serait un concours de circonstances : l’enfant, de par son terrain vulnérable, aurait perdu le réflexe de se réveiller face à un stress exogène à un moment critique de son développement cérébral (10)(11).
Récemment, les études offrent de nouvelles pistes pouvant intervenir dans la MIN : emballement du système nerveux autonome, déficit du système sérotoninergique, déficit respiratoire (12)(13)(14).
Certains facteurs protecteurs ont également été mis en évidence : le « roomsharing » c’est à dire le fait de dormir dans la chambre des parents, l’usage de la tétine, l’allaitement maternel ou encore la vaccination.
En France, les campagnes de prévention sur la position de couchage menées dans les années 90 ont permis une baisse significative des cas de MSN par les trois campagnes successives de 1994, 1995 et 1996 (15).
Il n’y a pas eu de nouvelles campagnes de prévention publique depuis, et aucune sur les autres facteurs de risques environnementaux modifiables que la position de couchage.
Depuis 2005, le nombre de cas de MIN stagne. On déplore près de 500 cas par an dont 250 MSN, ce qui en fait un problème majeur de Santé Publique. C’est encore la première cause de décès chez le nourrisson entre un mois et un an, et 150 décès par an seraient évitables par l’adoption des bonnes mesures de couchage sécuritaire (16).
En Basse-Normandie, sur 79 enfants admis au centre de référence de Caen entre 2005 et 2016, 41 sont restés inexpliqués après les explorations bien conduites, et parmi ceux-ci plus de 50% présentaient des erreurs de couchage. Des chiffres probablement nettement sous-estimés puisque malgré les recommandations établies en 2007 par la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la prise en charge des enfants victimes de MIN, une part importante des nourrissons n’est pas amenée jusqu’au centre de référence le plus proche, comme cela est indiqué (17).
Ce sont les facteurs de risque extérieurs et modifiables qui vont particulièrement nous intéresser dans cette étude, car ils constituent une voie d’amélioration accessible à l’un des piliers du métier de médecin et en particulier de généraliste : la prévention.
Nous nous sommes demandé si, actuellement, le comportement des parents pour prévenir la MIN était bien en adéquation avec les mesures préventives prouvées et si les méthodes de sensibilisation mises en place avaient un effet positif sur l’attitude des parents. Pour répondre à cette question, nous en avons réalisé un état des lieux lors du séjour à la maternité de Lisieux, puis dans le premier mois suivant le retour à domicile.
L’objectif principal était de faire l’état des lieux des pratiques face au risque de MIN en maternité et d’en suivre l’évolution au retour à domicile.
L’objectif secondaire était d’évaluer l’impact des différents modes de sensibilisation sur la conduite tenue par les jeunes parents à domicile, pour mieux cibler les mesures correctives à adopter.
L’objectif final est d’apporter des voies d’amélioration des pratiques pour faire baisser le taux de MIN évitables.

Table des matières

1. Introduction
2. Matériel et Méthodes
2.1. Population étudiée
2.2. Sensibilisation proposée aux patientes inclues
2.3. Description de l’étude
2.3.1. Observation en Maternité
2.3.2. Enquête téléphonique en Ambulatoire
2.4. Données étudiées
2.5. Analyses statistiques
2.5.1. Étude de l’évolution des pratiques
2.5.2. Étude de l’impact des différentes modalités de sensibilisation sur la
conduite tenue
3. Résultats
3.1. Stratégie de recueil.
3.2. Description de l’échantillon
3.2.1. Description des mères
3.2.2. Description des pères
3.3. Résultats de l’observation en maternité
3.3.1. Observation du couchage des nouveau-nés en maternité
3.3.2. Combien de mères ont pratiqué le « cosleeping » ?
3.3.3. Quelle est la proportion de nouveau-nés ayant été exposés au tabagisme
pendant la grossesse et dans quelle mesure ?
3.4. Résultats de l’enquête en ambulatoire
3.4.1. Suivi de grossesse et sensibilisation
3.4.2. Connaissance de la MIN
3.4.3. Environnement de couchage
3.4.4. « Cosleeping » : fréquence et raisons
3.4.5. Tabagisme pendant la grossesse, accompagnement au sevrage et reprise
retour à domicile
3.4.6. Évaluation des connaissances des facteurs de risque par les jeunes mères
3.5. Étude de l’évolution du comportement entre la maternité et le retour à
domicile
3.6. Étude de l’impact des différentes modalités de sensibilisation sur la
conduite tenue :
4. Discussion
4.1. Position de sommeil
4.2. Environnement de Couchage
4.3. « Cosleeping »
4.4. Tabagisme
4.5. Sensibilisation
4.6. Limites de notre étude
4.7. Nouvelles hypothèses
5. Conclusion