Thérapie cognitivo-comportementales

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Les benzodiazépines

Définition

Ce sont les molécules les plus utilisées aujourd’hui. Elles possèdent des propriétés anxiolytiques, sédatives, anticonvulsivantes, myorelaxantes, et amnésiantes (23).
Les analogues des récepteurs aux benzodiazépines sont les plus utilisés dans les troubles du sommeil. Ils agissent sur le système gabaergique des récepteurs synaptiques. L’ouverture des canaux entraîne l’intégration de Chlore dans la cellule. Cette molécule présente une polarité négative. Ce déséquilibre chimico-électrique entraîne une inhibition des messages neuronaux avec pour conséquence un ralentissement des fonctions cognitives et motrices. Il existe plusieurs sous types de récepteurs. L’effet sédatif est associé au sous récepteur GABA-alpha présent dans le cortex, le cervelet et l’hippocampe (figure 4). Il est d’autant plus élevé que la demi-vie d’élimination est courte. Une tolérance à cet effet sédatif s’installe rapidement en quelques jours.
Les benzodiazépines diminuent la latence d’endormissement. Cependant elles favorisent le stade de sommeil lent léger au détriment du sommeil profond et paradoxal. Cette déstructuration induit un sommeil moins “réparateur” que le sommeil physiologique. Il est également plus sensible aux réveils (9). L’efficacité de toutes les benzodiazépines utilisées comme hypnotiques est faible dans une méta analyse américaine de 2017 (24).
● Molécules Z
Ce sont des hypnotiques non benzodiazépiniques. Le zolpidem est le plus consommé dans le monde. C’est un agoniste sélectif des récepteurs GABA-A alpha-1 imidazopyridine. Cette liaison entraîne une inhibition neuronal et provoque l’endormissement (25). Il n’induit pas de myorelaxation ou d’effet anticonvulsivant.
Son efficacité est rapide suivant la première prise. Cette facilité et rapidité d’action explique la préférence des patients pour ce traitement (26). Sa courte demi vie (environ 8h) a rendu son utilisation plus sûre que les autres benzodiazépines non sélectives. Le mésusage du Zolpidem a conduit les autorités à mieux encadrer sa prescription. Depuis 2017, une ordonnance sécurisée est nécessaire à sa délivrance. Les objectifs de santé publique ont probablement reporté le choix des médecins vers d’autres molécules.
● Effets indésirables
Les benzodiazépines partagent les mêmes effets indésirables : sédation, amnésie antérograde, trouble de l’équilibre, cauchemars, troubles de la vision et palpitations (16). Les conséquences potentielles sont la dépression, l’anxiété, l’absentéisme, les erreurs au travail, le suicide et une augmentation des accidents de la route (17).
Elles prédisposent au diabète de type 2, au syndrome métabolique et à l’obésité. A haute dose une dysphorie ou des troubles de l’articulation apparaissent. L’association avec l’alcool multiplie les effets.
Les effets indésirables sont plus fréquents pour des doses élevées, des molécules à demi vie longue et une consommation supérieure à 6 mois (Tab 1). Un tiers des consommateurs ont ressenti des effets indésirables au moins une fois. Des déficiences définitives sur la mémoire verbale sont retrouvées chez ces consommateurs chroniques. Une somnolence est retrouvée dans 8.8% des cas (27). Chez les utilisateurs occasionnels d’hypnotiques la mortalité est multipliée par trois dans les 30 mois suivants la première prise (23). Une méta analyse retrouve une augmentation du risque d’accident de la route de 50% chez les consommateurs de BZD (27). En 2019, une conductrice scolaire, prenant des hypnotiques depuis 7 ans, fut percuté par un train sur un passage à niveau fermé.
Les effets secondaires sont plus fréquents chez les personnes âgées, en partie à cause des comorbidités et interactions (14). La diminution du nombre de neurones et de récepteurs dans cette population augmente l’occupation des récepteurs restant pour une même dose (24). Les hypnotiques d’une demi-vie de plus 24 heures augmentent de 50% le risque de fracture de hanche (29).
● L’effet paradoxal des benzodiazépines
Il apparaît lors d’une sur-consommation. Certains patients doublent leur doses de traitement lorsque l’insomnie devient réfractaire. Il se produira l’effet inverse escompté : hyperactivité, excitation, agressivité et désinhibition. Ces effets sont recherchés par certains toxicomanes. Les comportements engendrés
● Consommation
La consommation d’hypnotiques diminue légèrement depuis 2012 en France. En 2017, 13,4% de la population y a eu recours au moins une fois. 65% était des femmes. De nombreuses études retrouvent la consommation de benzodiazépines au premier plan (77%) (30,31). Malgré les différentes campagnes pour diminuer leur prescription durant les 20 dernières années, la consommation reste importante. L’addiction que ces traitements entraînent est la première cause (24,26).
Au Royaume-Uni, la prévalence des anxiolytiques est de 0.4% entre 15 et 44 ans jusqu’à 1.8% chez les plus de 65 ans. Celle des hypnotiques de 0.3% et 5.8% pour les mêmes groupes (23).
La consommation des hypnotiques indiqués dans l’insomnie primaire varie de 2 à 3.5% dans la population américaine. Pourtant les autres traitements utilisés pour l’insomnie ou en accès libre seraient de 7 à 19%. La consommation d’hypnotique est probablement sous-évaluée. La première cause de mésusage dans ces études est le sommeil. La prévalence des insomnies est de 7% aux USA et au Royaume Uni. La source des médicaments venait dans la majorité des cas d’une prescription légitime (32).
En Espagne, premier consommateur européen, l’automédication se fait d’abord par benzodiazépines (37,9%), puis par plantes médicinales (31,6%) et par antihistaminiques 5% (11).
La consommation des hypnotiques en France est donc comparable aux résultats des études occidentales.
● Addiction
Elle est définie par la tolérance et la dépendance à une substance (26). La tolérance s’exprime par le besoin d’augmenter les doses d’une substance pour ressentir les mêmes effets. La dépendance se caractérise par une consommation compulsive avec perte de contrôle malgré des problèmes physiques et psychiques engendrés par celle-ci. Le déclin de la sédation est un signe de tolérance des hypnotiques. Un sommeil perturbé ou une exacerbation d’insomnie lors d’une diminution de dose sont des signes de dépendance.

Table des matières

Acronymes
Introduction
I Contexte
1) Le sommeil physiologique
a) Architecture
b) Régulation
c) Evolution selon l’âge.
2) Insomnie
a) Définition
b) Inadéquation de l’hygiène du sommeil
c) Insomnie d’ajustement
d) Insomnie chronique sans comorbiditée
e) Insomnies secondaires
f) Insomnie médicamenteuse ou lié à une substance
3) Hypnotiques
a) Benzodiazépines
b) Antihistaminiques
c) Mélatonine
d) Barbiturique
e) Autres
4) Règles Hygiéno diététique
a) La caféine et les excitants
b) Nicotine
c) Alcool
d) Exercice
e) Température
f) Stress et relaxation
g) Réduire le bruit dans la chambre
h) Régularité du sommeil
i) Sieste
j) Ecran lumineux
k) Observance
5) Thérapie cognitivo-comportementales
II Objectifs
1) Problématique
2) Questionnement
3) Buts de l’étude
III Matériel et Méthode
1) Type d’étude
2) Population étudiée
3) Recueil des données
4) Données recueillie
a) Profil des patients
b) Recueil des Règles Hygiéno-Diététique
c) Index de Sévérité de l’Insomnie
5) Analyse des données
6) Procédures réglementaires
IV Résultats
1) Caractéristiques de la population étudiée
2) Observance de l’hygiène du sommeil
3) Sévérité de l’insomnie selon les règles hygiéno-diététiques
V Discussion
1) Principaux résultats
a) L’activité physique.
b) marquer le réveil
c) Température dans la chambre.
d) Autres critères
e) Benzodiazépines et durée d’utilisation
2) Force
3) Limites
4) Futurs études
VI Conclusion
Bibliographie
annexe 1 questionnaire
annexe 2 liste des hypnotiques pris par les patients
Résumé.