ANALYSE DE LA DYNAMIQUE SPATIO-TEMP’ DES MENINGITES

ANALYSE DE LA DYNAMIQUE SPATIO-TEMP’
DES MENINGITES

Formes cliniques

Formes symptomatiques 

Les formes frustres Elles se traduisent cliniquement par des signes discrets à type de fébricule associée à une raideur de la nuque. La réalisation d’une P.L devant toute suspicion permet de confirmer le diagnostic / Les formes septicémiques aigues Elles se manifestent par une fièvre élevée avec ou sans splénomégalie, des arthralgies ou des arthrites et surtout un purpura généralisé pétéchial ou ecchymotique. La méningite accompagne la septicémie ou survient après un intervalle libre de durée variable. Sous traitement l’évolution est en règle favorable, et le pronostic est bon / Les formes septicémiques suraiguës C’est le purpura fulminans de HENOCH ou choc hémorragique. Il atteint surtout le jeune enfant et le nourrisson. Le début est brutal, marqué par une fièvre élevée (40°C), des douleurs abdominales vives, associés à des nausées et des vomissements, parfois des convulsions. L’examen montre des pétéchies disséminées, s’étendant rapidement pour former de larges plages hémorragiques et nécrotiques. Le purpura se recouvre parfois de vésicules contenant le germe. On note parfois des hémorragies des muqueuses. L’état de choc est important avec un pouls rapide et petit, parfois imprenable, la tension artérielle est basse, les extrémités froides et cyanosées et la respiration est rapide et superficielle. Elles sont souvent associées à une insuffisance surrénalienne aiguë par nécrose des surrénales dans le cadre d’un syndrome de Waterhouse Friedericksen.  Complications oculaires Les paralysies des nerfs oculomoteurs sont plus fréquentes et s’installent dès la phase d’état. L’atteinte la plus fréquente est celle du nerf moteur oculaire externe responsable d’un strabisme convergent. L’atteinte du nerf oculomoteur commun est souvent partielle ou incomplète réalise : un strabisme et/ou un ptôsis palpébral et/ ou une mydriase unilatérale. Le pronostic est souvent bénin. La cécité peut survenir plus tardivement par atteinte du nerf ophtalmique surtout lorsqu’il y a eu un retard important du traitement/ Autres complications neurologiques Elles surviennent plus tardivement en l’absence de traitement efficace et réalisent des tableaux focalisés déficitaires ou irritatifs associés à des signes d’hypertension intracrânienne. Le diagnostic est réalisé par le scanner ou l’IRM.

TRAITEMENT 

Traitement curatif

Buts • Lutter contre le germe • Eviter la survenue de complications • Traiter les complications 5.1.2. Moyens [7 4) •!• Antibiotiques »-Céphalosporines de troisième génération (C3G) – céfotaxime : 200-300mg/kg/jour en 4 perfusions, – ceftriaxone: 75-100mg/kg/jour en 1 à 2 injections IV, »-Amine-pénicillines (amoxicilline ou ampicilline): 200 mg/kg/jour en 4 à 6 perfusions, 33 > Phénicolés (chloramphénicol ou thiamphénicol): 75-100 mg/kg sans dépasser 3g, > Vancomycine : 40-60 mg/kg/j en perfusion continue, > Gentamicine: 3-5 mg/kg/j en perfusion unique, > Antituberculeux: rifampicine 10 mg/kg/j, isoniazide 5 mg/kg/j, éthambutol 20 mg/kg/j, pyrazinamide 30 mg/kg/j. •!• Moyens adjuvants • Sédatifs et anticonvulsivants – Diazépam : 5 à 1 Omg/kg – Phénobarbital: 100 à 200mg /j chez l’adulte et 40mg/j chez l’enfant • Antipyrétiques, antalgiques: paracétamol, tramadol, morphiniques • Solutés de remplissage: colloïdes (Dextran, Gélatine, Haemacel . ), cristalloïdes (sérum salé isotonique, Ringer lactate . ) • Vasopresseurs: – Dopamine : 10 à 20 µg/kg /mn avec augmentation par paliers de 2 à 5 µg/kg toutes les 10 mn. – Dobutamine : 5 à 15 µg /kg/mn – Adrénaline ou noradrénaline • Oxygénothérapie: 3 à 6 litres/min • Corticothérapie – Dexaméthasone : 0, 15mg/kg toutes les 6 heures – Hémisuccinate d’hydrocortisone : 25mg toutes les 6 heures chez l’enfant et 150 mg toutes les 6 heures chez l’adulte. 34 

Le principe 

Le traitement de la méningite purulente est une urgence absolue. Il repose sur !’antibiothérapie dont la mise en route doit être aussi précoce que possible. L’imagerie médicale et la ponction lombaire ne doivent pas retarder la mise en route d’un traitement présomptif. Le traitement doit être même initié à domicile s’il existe un purpura fulminans. Il faut impérativement y associer un traitement symptomatique (rééquilibration hydro-électrolytique, le traitement d’un éventuel choc septique, de convulsions ou d’un œdème cérébral). L’antibiothérapie de première intention est choisie de façon probabiliste en fonction d’éventuels éléments d’orientation étiologique et de signes de gravité. Elle fait appel à des molécules ayant une activité bactéricide sur les germes en cause, assurant de bonnes concentrations rachidiennes en administration toujours intraveineuse, de préférence par injections rapprochées et à fortes doses. Le traitement des méningites purulentes communautaires a fait l’objet d’un consensus. Ces recommandations tiennent compte de la fréquence croissante des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), de l’augmentation des la fréquence des méningocoques résistants à la pénicilline, de la résistance naturelle de la listeria monocytogenes aux céphalosporines de 3ème génération (C3G). 

Indications

• Antibiothérapie d’urgence à domicile ou avant transfert en présence de lésions purpuriques • Amoxicilline : 25 mg/Kg, jusqu’à 1 g en IV lente • Ceftriaxone: 50 mg/Kg jusqu’à 1 g en IV lente 35 • Corticothérapie immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1 ère injection d’antibiotique dans les méningites à PNO, MNO et Hib: • Dexaméthasone 10 mg chez Adulte ou 0, 15mg /Kg chez enfant en IVD, à répéter toutes les 6 h pendant 4 jours. • Méningite purulente à examen direct négatif Devant une suspicion de méningite à pneumocoque : Le traitement dépend de l’existence ou non de signe de gravité. Il faut préférer les C3G s’il n’y a pas de facteur de risque de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) ni de signe de gravité. Il faut préconiser l’association C3G + Vancomycine s’il y’a présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque de PRP et/ou d’un ou de plusieurs signes de gravité. – Lors d’une suspicion de méningite à méningocoque : il faudra instaurer un traitement à base d’amoxicilline ou C3G. – Lorsqu’une listériose est suspectée : le choix se fera entre une association Amoxicilline + gentamycine ou du cotrimoxazole seul. • Conduite à tenir devant une méningite purulente à examen direct positif • Méningite méningocoque en situation d’épidémie Dose unique: ceftriaxone: 1 OOmg/kg en IM ou chloramphénicol: 100mg/kg en IM Indication: cas suspect> 2 ans – Si persistance T0 > 38,5°C, apparition ou aggravation troubles neurologiques o à 24H: administrer 2ème dose o à 48H: évacuer ou hospitaliser pour 5 jours d’antibiothérapie 36 • Méningite à méningocoque en l’absence d’épidémie : C3G, amino-pénicilline ou phénicolés, 10 jours • Méningite à pneumocoque : amoxicilline ou C3G +/- vancomycine (si PSDP), 10 à 14 jours • Méningite à Haemophilus : amoxicilline ou C3G, 10 j • Listéria : amoxicilline 21 jours + gentamicine 7 jours • Tuberculeuse: 2RHEZ/8-10RH, 10-12 mois+ Prednisone .