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COMMENTAIRES- DISCUSSIONS
Epidémiologie
Les insuffisances respiratoires au cours ou au décours de la tuberculose sont fréquentes et motivent l’hospitalisation des patients en réanimation ou en service de pneumologie. Ces insuffisances respiratoires sont variées suivant la forme et la catégorie de la maladie (13). Elles peuvent être soit :
– la conséquence de fatigue des muscles respiratoires.
– la conséquence des lésions pleuro-parenchymateuses que le BK peut entraîner.(19).
Notre étude sur les insuffisances respiratoires engendrées par le BK est la seule qui soit faite à Madagascar, ce qui fait l’originalité du thème que nous avons choisi. Car sur les quelques quarantaine d’études que nous avons lues dans la littérature malgache, aucun auteur ne s’intéressait directement à ce sujet.
Le praticien est frappé en première intention sur les dyspnées des autres pathologies et se contentent uniquement dans le cas de la tuberculose de faire une oxygénothérapie ou de ponctionner ou de drainer et un épanchement pleural et un pneumothorax dont l’origine serait la tuberculose. Les grandes et multiples excavations de la tuberculose ou les multitudes de mutilations causées par le BK sur le parenchyme pulmonaire sont uniquement traitées par le traitement spécifique qui est disponible actuellement alors que ces lésions portent atteintes au pronostic vital du malade. Notre étude s’intéressait justement à ces multiples destructions du parenchyme pulmonaire afin de porter notre suggestion sur la meilleure conduite thérapeutique possible afin de sauver le patient.
Cette étude porte sur un échantillon de 97 malades recueillis dans le service de pneumologie de l’Hôpital Joseph RASETA DE BEFELATANANA pendant 4 mois. L’échantillon est certes petit et s’est fait sur une courte période mais nous pensons qu’une autre étude basée sur tous les paramètres (âge, poids, manifestations cliniques et radiologiques mais également thérapeutiques et évolutives) serait la bienvenue pour la compréhension de cette maladie qui reste le fléau de santé publique chez nous et dont beaucoup de malades en porte de lourds tributs.
En effet durant l’année 2003, plus de 1120 personnes sont atteintes de tuberculose toutes formes confondues et les malades bacillifères sont assez nombreux durant la période pendant laquelle nous avons élaboré cette étude. Les chiffres sont encore non officiels car les rapports trimestriels devant être envoyés au niveau de la Division Centrale Tuberculose ne sont pas encore disponibles.
C’est ainsi que nous avons pu colliger 59 sujets de sexe masculin et 38 sujets de sexe féminin. Le sexe ratio est de 1,5/1. La répartition selon le sexe dans notre étude ne diffère aucunement aux autres études publiées par beaucoup d’auteurs (20)(21).
La tuberculose touche la plupart du temps les adultes jeunes en âge de production mais ses complications n’épargnent pas également cette catégorie de la population entre 21 – 45 ans (22).
Les adultes jeunes entre 15 – 45 ans totalisent plus de 49 % des malades ayant un déficit ventilatoire durant cette étude et les femmes sont encore plus vulnérables que les hommes avec un pourcentage respectif de 66,10 et 89,47%. La différence est significative. L’explication avancée devant cette situation serait la différence soit du profil immunologique soit du phénotype des deux sexes.
Comme cette étude ne porte que sur une petite fraction de l’année, nous ne pouvons affirmer s’il y a une prédilection des complications respiratoires de la tuberculose sur la saison. Le mois où les complications d’insuffisance respiratoire semblent les plus fréquentes est le mois d’Octobre avec un pourcentage de .32% du total des malades colligés dans cette étude. Est-ce dire que les insuffisances respiratoires au cours de la tuberculose sont fréquentes au début de la saison chaude et pluvieuse ? En tout cas les malades ont déjà porté des BAAR durant un ou deux mois auparavant et ladate exacte du début des lésions pulmonaires n’est jamais acquise de façon précise. L’imagerie médicale n’est pratiquée qu’en milieu hospitalier
Bactériologie
La charge bacillaire est importante. Le nombre de BAAR par champs est supérieur ou égal à 10 à 99 soit 3 à 4 croix par champs chez les 79,38% des malades et de 1 à deux croix soit 1 à 10 BAAR par champs d’immersion chez 20,62% des malades. L’insuffisance respiratoire au cours de la tuberculose pourrait être liée, de prime abord, à la charge bacillaire et par conséquent aux lésions et mutilations du parenchyme.
Le diagnostic est porté la plupart du temps sur l’examen microscopique de deux lames au lieu de trois comme préconisé dans le Programme National. Cette situation est synonyme de la très forte charge bacillaire chez nos malades. La corrélation entre cette charge bacillaire et la mutilation parenchymateuse donc l’insuffisance ventilatoire des malades sera examinée ultérieurement.
Les images radiologiques
En ce qui concerne les lésions pulmonaires radiologiques :
1. Les excavations sont les plus nombreuses de l’ordre de 40,20 % des cas. Elles siègent surtout à gauche et sont bilatérales chez 2 malades. Elles constituent uniquement les anomalies radiologiques, ou bien elles sont associées à d’autres images telles des infiltrations diffuses et bilatérales ou à des images nodulaires ipsi latérales ou controlatérales dans 7,21 % des cas . des excavations associées à des pleurésies sont également retrouvées chez 3 malades ce qui aggravent encore l’insuffisance respiratoire au cours de la tuberculose.
2. Les images nodulaires sont très fréquentes et constituent le deuxième type d’anomalie rencontré sur le cliché thoracique. Elles siègent à droite comme à gauche et sont le plus souvent parasternales ou apicales. Elles ne sont dans la majorité des cas pas uniques mais multiples ou sont accompagnées d’infiltrations diffuses et bilatérales.
3. Les pleurésies abondent également, souvent accompagnées de lésions nodulaires, d’infiltrations bilatérales ou même d’excavations. Elles justifient dans la plupart des cas l’insuffisance respiratoire au cours de la tuberculose par la restriction pulmonaire et le freinage diaphragmatique qu’elles apportent.
4. Les abcès pulmonaires expliquent la destruction pulmonaire par le bacille. Elles sont suivies par des traînées d’infiltrats uni ou bilatéraux et sont retrouvés chez 6 malades.
5. A côté de ces lésions souvent fréquentes, les miliaire tuberculeuses ne sont retrouvées que chez un malade. Paradoxalement, il semble que
ces miliaires n’ont pas d’impact sévère sur la fonction respiratoire des poumons.
Une étude belge mené par P. VAN DEN BRANDE (23) ont donné les résultats suivants pendant deux périodes.
Table des matières
I. INTRODUCTION
PARTIE I – RAPPEL DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE CHEZ L’ADULTE
I.A.1. – Tuberculose chez l’adulte
I.A.2. – Les tuberculoses extra-pulmonaires
I.A.2.1. – Epanchements pleuraux
I.A.2.2. – Tuberculose miliaire
I.A.2.3. – Les autres manifestations organiques de la tuberculose
I.A.3. – Traitement de la tuberculose
I.B. – Insuffisances respiratoires au cours de la tuberculose.
PARTIE II – ETUDES SUR LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AIGUES AU COURS DE LA TUBERCULOSE
II.- MATERIELS ET METHODES
II.1. – Méthodes
II.2. – Matériels
II.3. – Objectif principal de l’étude
II.4. – Critères d’inclusion
II.5. – Critères d’exclusion
II.6. – Analyses statistiques
III. RESULTATS
Nos observations
III.1. – Etude épidémiologique
– Selon le sexe
– Selon l’âge.
– Fréquence mensuelle
III.2. – Etude bactériologique
III.3. – Mesure de la déficience respiratoire
III.4. – Les données radiologiques
PARTIE III – PARTICULARITES DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AU COURS DE LA TUBERCULOSE EN PRIMO-TRAITEMENT
IV. – COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
1. – Epidémiologie
2. – Bactériologie
3. – Images radiologiques
4. – Relation entre le sexe et les images radiologiques
5. – Le débit expiratoire de pointe
6. – Relation entre le débit expiratoire de pointe et le sexe
7. – Charge bacillaire / anomalies radiologiques
SUGGESTIONS – RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
