DESCELLEMENT ASEPTIQUE DE LA PTH

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Model géométrique de PAUWELS

On est en présence d’un système équilibré, c’est-à-dire que la somme des moments est nulle et que la résultante passe par l’intersection des deux forces précédentes. On est aussi en face d’une hanche équilibrée et le même vecteur résultant passe aussi par le centre de la hanche. Ainsi on a déterminé par le calcul des deux forces agissant sur le système la direction du vecteur résultant. Son module sera déterminé :
• soit par une analyse géométrique sachant que R2 = (G+M)2 d’où : R2 = G2+M2+2GM CosGM
Sachant que G est le poids partiel et M la résultante musculaire.
• Soit par une analyse vectorielle en sachant que la somme des moments est nulle dans tout le système.
Cette étude aboutit à la schématisation : c’est la balance de PAUWELS. O est le centre de la hanche ; M représente le glutéal moyen G représente le poids du corps Ainsi, la coxa vara en augmentant l et diminuant M diminue la résultante ; La coxa valga en diminuant l et en augmentant M augmente la résultante. Après évaluation de R, il est important d’étudier le comportement des surfaces articulaires vis-à-vis des forces appliquées sur elle. C’est dire l’importance des muscles et notamment du glutéal médius dans la chirurgie prothétique de la hanche. BOMBELLI [40] a attiré l’attention sur l’obliquité du toit qui crée une composante de cisaillement avec augmentation des frictions, de l’incongruence et tendance à la subluxation externe. L’horizontalisation du toit est une condition nécessaire à l’équilibre de la hanche. De plus, il a donné à la conception vectorielle, une assise plus proche de la réalité biologique en l’intégrant dans l’espace à trois dimensions en particulier dans le plan sagittal et en tenant compte des variations de la résultante sous l’effet du facteur dynamique pendant la marche. Cette conception doit encore être élargie par la prise en compte des sollicitations qui s’exercent sur la hanche en position assise ; la poussée acétabulaire sur la face antérieure de la tête fémorale crée une force de rétroversion qui s’associe à la force de varisation pondérale en position verticale.
Tout l’ensemble structural ostéo-articulaire est sous la dépendance étroite de son équipement neurotrophique et de la circulation intra-osseuse. Ce rôle trophique des parties molles invisible à la radiographie ne doit pas faire oublier leur rôle mécanique comme :
– le phénomène de poutre composite des haubans musculaires dont la contraction renforce la rigidité de l’os ;
– la pression intra-osseuse du tissu vasculo-médullaire augmente la solidité de la charpente trabéculaire de l’os spongieux ;
– le film synovial de l’interface protège les surfaces articulaires.
Les facteurs mécaniques et les facteurs biologiques sont intriqués, indissociables et interdépendants. Une conception abstraite et purement mathématique de la biomécanique ne peut avoir qu’une valeur approximative et indicative car elle reste trop éloignée de la réalité biologique.

Hanche prothésée

C’est CHARNLEY [21] qui établit les premiers principes de l’arthroplastie totale de hanche. Ces principes sont :
– la nécessité d’une prothèse totale unissant une tête métallique avec une cupule en polyéthylène de haute densité ;
– la fixation dans l’os par du ciment acrylique ;
– le design de la prothèse fémorale avec une queue courbe cervico-diaphysaire ;
– le principe de la «low friction» grâce à une tête métallique de petit diamètre de 22 mm tournant sur un bloc de polyéthylène. Depuis ce prototype, encore un des meilleurs modèles, on a pu assister à l’éclosion d’une infinité de modèles dont les modifications ont porté :
– sur la forme, le volume, la longueur de la queue fémorale et l’appui sur le col ou le massif trochantérien ;
– sur le diamètre de la tête : 22, 28, 32 et 35 mm ;
– sur les longueurs de col : long, moyen, court voire extra-long et extra- court ;
– sur le matériau : acier inoxydable, vitallium, céramique, titane ou polyéthylène ;
– sur le traitement de la surface : lisse ou en porométale madréporique avec des microsphères de 100 à 300 microns ;
– sur la fixation avec ou sans ciment acrylique.
Cependant aucune de ces propositions n’a modifié le principe basé sur une réplique purement morphologique du modèle humain. Une prothèse idéale doit satisfaire à trois impératifs :
– elle doit reproduire la forme générale de la hanche ;
– elle doit reconstituer sa fonction et tout particulièrement celle du cartilage qui est le tissu noble de l’articulation ;
– elle doit avoir une tolérance biologique parfaite.
Les prothèses actuelles ne remplissent pas ce contrat du fait de :
– l’absence de lubrification indispensable à toute articulation mécanique, ce qui équivaut à une condamnation à long terme ;
– l’absence du ligament de la tête fémorale ne tenant pas compte de son rôle mécanique et réflexogène ;
– l’absence d’élasticité perturbant toute la physiologie de l’ensemble ostéo-articulaire.

DESCELLEMENT ASEPTIQUE DE LA PTH

Définition

Le descellement de la prothèse totale de la hanche se caractérise par la perte de fixation de cette pièce à l’os ; il peut survenir au niveau de l’acétabulum et/ou du fémur. Etymologiquement et consacré par l’usage courant, sceller c’est fixer grâce à un liant quelconque (plâtre, ciment, plomb, résine). Au sens strict du terme les prothèses non cimentées ne peuvent donc se desceller. On définit donc le descellement comme l’absence de fixation initiale de l’implant à l’os ou la détérioration de celle-ci. Par analogie et en raison de ces conséquences qui sont du même ordre, les prothèses non cimentées sont aussi incluses. En effet, la mobilité de la pièce prothétique sur l’os porteur altère le résultat fonctionnel et l’os lui-même et conduit généralement tout comme pour les prothèses cimentées à la faillite de l’arthroplastie et à la réintervention. Descellement est synonyme de mobilité dans bien des cas. Mais tout comme une pierre descellée peut se recoincer dans une position autre que celle où elle avait été fixée, une prothèse après rupture de sa fixation initiale, qu’elle soit cimentée ou non peut en s’enfonçant dans le fût fémoral ou dans sa gaine de ciment, se recaler plus ou moins solidement, parfois transitoirement, parfois d’une façon durable, quelques millimètres plus bas. Cette prothèse « recalée », refixée, est descellée puisqu’elle a quitté peu ou prou son site primitif d’implantation après échec de sa fixation initiale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :GENERALITES ANATOMIE DE LA HANCHE
1. Anatomie déscriptive
1.1. Surfaces articulaires
1.1.1. L’os coxal
1.1.1.1. L’acétabulum
1.1.1.2. Le labrum ou bourrelet acétabulaire
1.1.2. L’extremite proximale du fémur
1.1.2.1. La tête du fémur
1.1.2.2. Le col
1.1.2.3. La région trochantérienne
1.2. Moyens d’union.
1.2.1. La capsule articulire
1.2.2. Les ligaments
1.2.moyens de glissement : la membrane synoviale
1.3. Rapports
1.3.1 Les rapports anterieurs
1.3.2. Les rapports posterieurs
1.3.3. Les rapports externes
1.3.4. Les rapports internes
1.4. Vascularisation et innervation
1.4.1. La vascularisation
1.4.2. L’innervation
2. Anatomie fonctionnelle
2.1. Statique articulaire
2.2. Dynamique articulaire
2.2.1. Dans l’axe transversal
2.2.2. Dans l’axe antero-posterieur
2.2.3. Dans l’axe vertical
3. Voie d’abord chirurgicale
ELEMENTS BIOMECANIQUES DE LA HANCHE
1. Hanche saine
1.1. Elements d’equilibre
1.2. Model geometrique de pauwels
2. Hanche prothesee.
DESCELLEMENT ASEPTIQUE DE LA PTH
1. Définition
2. Physiopathologie
2.1. Le descellement aséptique au niveau céllulaire et moléculaire
2.2. Mécanismes biologiques impliqués dans l’osteolyse et le descellement PTH
3. La clinique
4. Le descellement aséptique au niveau radiologique
5. Classifications de descellements aséptiques des PTH
5.1. Classifications des pertes de substance osseuse femorales
5.1.1. La classification SOFCOT
5.1.2. La classification de l’AAOS
5.1.3. Classification de PAPROSKY
5.2. Classifications des pertes de substance osseuse acétabulaire
5.2.1. Classification de la SOFCOT
5.2.2. Classification de l’AAOS : descellement acétabulaire
5.2.3. Classification de PAPROSKY (per-operatoire)
5.3. Classification de la SOO
6. Implants de révision
6.1. Les implants acétabulaires de révision
6.2. Les tiges de révision
DEUXIEME PARTIE : NOTRE SERIE
MATERIEL ET METHODE
1. MATERIEL D’ETUDE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Population de l’étude
2. METHODOLOGIE
3. RESULTATS
4. DISCUSSION
4.1. Profil épidemiologique
4.2. Profil lésionnel
4.3. Aspect thérapeutique et évolutif
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES