PRISE EN CHARGE DE L'INFECTION A VIH/SIDA

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Classifications de l’infection à VIH/SIDA

A partir de 1993, les Centers for disease control (CDC) ont proposé une classification de l’infection à VIH en 3 stades de sévérité croissante, sans possibilité pour un même patient d’appartenir simultanément à 2 stades, ni de revenir à un stade classant antérieur. Cette classification est fondée à la fois sur des paramètres cliniques et sur la numération des lymphocytes T CD4+. Elle est devenue la référence internationale lorsque la mesure du taux de lymphocytes CD4 est disponible en routine. Celle de l’OMS révisée en 2006, n’intégrant pas le taux de lymphocytes CD4 décrit quatre stades d’évolution de l’infection à VIH. Elle reste la plus utilisée en pratique clinique au Sénégal. Les deux classifications sont résumées en annexe de ce document

PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH/SIDA

La prise en charge est l’ensemble des mesures et attitudes prises vis-à-vis des sujets infectés afin de prolonger leur survie et d’améliorer leurs conditions de vie pour leur garantir un bien-être.
Cette prise en charge a pour buts de :
• Réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH ;
• Améliorer la qualité de vie des patients en y associant le soutien psychologique, nutritionnel et le traitement des infections opportunistes;
• Restaurer et préserver la fonction immunitaire par le traitement ARV en vue de l’obtention d’une charge virale durablement indétectable.

Prise en charge psychosociale

Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse. La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l’infection à VIH. Chaque personne est un cas spécifique. La PVVIH a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne guérit pas et engendre encore des discriminations sociales. La prise en charge psychosociale d’un patient infecté par le VIH débute depuis le counseling pré-test et se poursuit toute la vie. Dans le contexte Africain, il se poursuit même au-delà du décès du malade, dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat.

Prise en charge nutritionnelle

Le volet nutritionnel constitue une composante obligatoire de la prise en charge des PVVIH d’autant plus que la malnutrition est considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection vers le stade de SIDA [14]. Cette prise en charge commence par l’évaluation de l’état nutritionnel, suivie de conseils de régime d’ordre général à savoir : s’alimenter régulièrement, savoir fractionner les repas et varier l’alimentation en mangeant chaque jour des aliments énergétiques, riches en protéines et surtout des fruits et légumes, éviter l’alcool, le tabac et les excitants, faire du sport et consommer de l’eau potable.

Prise en charge vaccinale

Les sujets infectés par le VIH présentent une sensibilité accrue à certaines infections, dont certaines peuvent bénéficier d‟une protection vaccinale (pneumocoque notamment). D‟une manière générale, l‟immunogénicité des vaccins est moindre chez les personnes vivant avec le VIH surtout lorsque le taux de LTCD4 est inférieur à 500/mm³. C‟est encore plus vrai s‟il est inférieur à 200/mm³ et que la charge virale VIH est élevée. Les patients asymptomatiques doivent bénéficier de tous les vaccins selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de l‟OMS. Cependant, les vaccins à germe atténué sont en principe contre-indiqués du fait du risque plus élevé de complications et en particulier en cas de déficit immunitaire sévère. Il s‟agit du BCG, du vaccin contre la fièvre jaune et de celui contre la poliomyélite par voie orale. Le vaccin antipneumococcique est recommandé chez tout séropositif.

Prise en charge médicale

La prise en charge médicale concerne les activités en relation avec le diagnostic, le traitement des infections opportunistes et l‟accès aux médicaments antirétroviraux (ARV). Les PVVIH peuvent développer de nombreuses affections qui sont curables dans les structures de santé par des médicaments classiques. Une prise en charge rapide et efficace de ces affections permet d‟améliorer la qualité de vie des PVVIH et pourrait contribuer à ralentir la progression de la maladie.

Bilan de base

Examen clinique

Il doit être complet et comporte en particulier : l‟enregistrement du poids, de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, des tours de taille et de hanche, des valeurs de tension artérielle; la recherche d‟adénopathies, d‟une hépatomégalie, d‟une splénomégalie; l‟examen de la peau et de la cavité buccale à la recherche de lésions de maladie de Kaposi, d‟une candidose buccale, d‟une leucoplasie chevelue de la langue; l‟examen neurologique, pleuro pulmonaire, des organes génitaux et de l‟anus (condylomes, ulcérations, …).

Examens paracliniques

Les examens paracliniques suivants doivent être réalisés à l‟inclusion
 Sérologie VIH de confirmation.
 Evaluation immunologique : Nombre de lymphocytes TCD4+
 Recherche de comorbidités :
o Marqueurs de l‟hépatite B (Ag HBs, AC Anti-HBs et Anti HBc) o Sérologie de l‟hépatite C (anticorps anti-VHC);
o Sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose ;
o Frottis cervico-vaginal (FCV) systématique chez la femme ;
 Bilan pré-thérapeutique
o Hémogramme ;
o Biochimie : glycémie à jeun, transaminases, créatininémie.
 Autres examens
o Radiographie du thorax ;
o ECG si facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CVS) ;
o Fond d‟œil si patient très immunodéprimé (LT CD4+<100/mm3). o Selles KAOP.

Prise en charge des infections opportunistes

Les infections opportunistes (IO) surviennent lors d‟une prise en charge tardive de l‟infection à VIH, ou chez des patients déjà suivis, lors d‟une rupture d‟observance ou en cas d‟échec des prises en charge thérapeutique antirétrovirale/préventives des IO. Ils sont responsables en grande partie de la morbi-mortalité de l‟infection à VIH. Ce qui rend indispensable la connaissance de la prévention et du traitement des IO, dans la prise en charge des PVVIH. Le tableau en annexe représente les IO les plus fréquentes en zone tropicale et leurs traitements :
 En cas de co-infection tuberculose et VIH, le traitement ARV sera introduit 15 jours après l‟instauration du traitement anti-tuberculeux.
 La prophylaxie primaire des IO
 Quand débuter ?
• Si CD4 non disponible : stade II, III, IV OMS ;
• Si CD4 disponible : CD4 < 350mm3 ;
• Co-infection TB/VIH : quel que soit le taux de CD4.
 Médicament : Cotrimoxazole 960 mg en une prise quotidienne.
 Infections concernées :
• Pneumocystose ;
• Toxoplasmose ;
• Isosporose ;
• Infections bactériennes : Pneumocoques, Salmonelles…
 Arrêt traitement :
• Si CD4>350 /mm3 lors de deux bilans successifs espacés de 6 mois ;
• A la fin du traitement antituberculeux si le taux CD4 >350/mm3 ;
• Intolérance au cotrimoxazole.
La prophylaxie à l‟isoniazide doit être quant à elle débutée si une tuberculose active est élimée. Elle consiste à donner 300mg d‟INH pour une durée de 6 mois.

Traitement de l’infection à VIH par les ARV

Les dernières recommandations sur le traitement antirétroviral de l‟infection à VIH chez l‟adulte et l‟adolescent sont élaborées par l‟Organisation mondiale de la Santé en juillet 2018 lors de la conférence de l‟international AIDS society (IAS). Elles continuent à suivre les principes d‟une approche de santé publique, dont le but est d‟obtenir les meilleurs résultats possibles, notamment en ce qui concerne la qualité de vie et la survie des personnes vivant avec le VIH. Le Dolutégravir (DTG) fait son entrée en tant que première ligne préférentielle à la place de l’EFV.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1. GENERALITES SUR L‟INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.2.1. Répartition mondiale de l’infection à VIH/SIDA
1.2.2. Afrique subsaharienne
1.2.3. Sénégal
2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. Agent pathogène
2.2. Structure du VIH
2.3. Réplication virale
2.3.1. Cellules cibles
2.3.2. Etapes de la réplication virale
2.3.3. Conséquences de la réplication virale
2.4. Réponses immunes à la réplication virale
3. MODES DE TRANSMISSION
3.1. Transmission sexuelle
3.2. Transmission par le sang et ses dérivés
3.3. Transmission mère-enfant
4. DIAGNOSTIC
4.1. Les méthodes indirectes
4.1.1. Méthodes Immuno-enzymatiques de type ELISA
4.1.2. Tests de confirmation
4.1.2.1. Western blot : la technique de référence
4.1.2.2. Radio-immunoprécipitation (RIPA)
4.1.3. Tests rapides
4.2. Méthodes directes
4.2.1. Détection de l’antigène du virus
4.2.2. Réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
4.2.3. Isolement viral
5. HISTOIRE NATURELLE DE L‟INFECTION A VIH
5.1. Phase aigüe de primo-infection
5.2. Phase de séropositivité asymptomatique
5.3. Phase symptomatique d’immunodépression mineure
5.4. Phase de SIDA
5.5. Classifications de l’infections à VIH/SIDA
6. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
6.1. Prise en charge psychosociale
6.2. Prise en charge nutritionnelle
6.3. Prise en charge vaccinale
6.4. Prise en charge médicale
6.4.1. Bilan de base
6.4.1.1. Examen clinique
6.4.1.2. Examens paracliniques
6.4.2. Prise en charge des infections opportunistes
6.4.3. Traitement de l’infection à VIH par les ARV
6.4.3.1. Objectifs
6.4.3.2. Médicaments ARV disponibles
6.4.3.3. Conduite du traitement antirétroviral
6.4.3.4. Traitement ARV au Sénégal
6.4.3.5. Suivi
7. PRÉVENTION
7.1. Mesures générales
7.2. Prévention de la transmission mère-enfant
7.3. Prise en charge des accidents d’exposition au sang et ses dérivés
7.4. Prise en charge des infections sexuellement transmissibles
8. RIPOSTE CONTRE LE VIH/SIDA AU SENEGAL
8.1. Vision
8.2. Principes directeurs
8.3. Priorités
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Données administratives
1.2. Situation géographique
1.3. Données socio-démographiques
1.4. Données économiques
1.5. Présentation du centre de santé de Médina Gounass
1.6. Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Méthode d’échantillonnage
2.4. Critères d’inclusion
2.5. Critères de non inclusion
2.6. Variables étudiées
2.7. Outils et méthodes de collecte des données
2.8. Saisie et analyse des données
2.9. Considérations éthiques
3. CONTRAINTES ET BIAIS
4. RESULTATS
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1. Répartition des patients VIH+ selon le sexe
4.1.2. Répartition des patients VIH+ selon l’âge
4.1.3. Répartition des patients VIH+ selon l’âge et le sexe
4.1.4. Répartition des patients VIH+ selon la profession
4.1.5. Répartition des patients VIH+ selon la zone géographique
4.1.6. Répartition des patients VIH+ selon la nationalité
4.1.7. Répartition des patients VIH+ selon la scolarité
4.1.8. Répartition des patients VIH+ selon le statut matrimonial
4.1.9. Répartition des patients VIH+ mariés selon le régime matrimonial
4.1.10. Répartition de la population d’étude selon le profil sérologique
4.1.11. Répartition des patients VIH+ selon le contexte diagnostique
4.2. Aspects cliniques
4.2.1. Répartition des patients VIH+ selon leur BMI à l’inclusion
4.2.2. Répartition des patients VIH+ selon l’état général à l’inclusion
4.2.3. Répartition des patients VIH+ selon la présence de fièvre à l’inclusion
4.2.4. Répartition des patients VIH+ selon l’existence ou non d‟adénopathie l’inclusion
4.2.5. Répartition des patients VIH+ selon les manifestations cliniques l’inclusion
4.2.6. Répartition des patients selon le type d’infections opportunistes antérieures
4.2.7. Répartition des patients VIH+ selon le stade clinique OMS
4.2.8. Répartition des patients VIH+ selon l’existence de co-infection ou non.
4.3. Aspects paracliniques
4.3.1. Répartition des patients VIH+ selon les données biologiques l’inclusion
4.3.2. Répartition des patients VIH+ selon le taux d’hémoglobine
4.3.3. Répartition des patients VIH+ selon le taux de créatinine
4.4. Aspects thérapeutiques
4.4.1. Répartition des patients VIH+ selon l’institution ou non chimioprophylaxie au cotrimoxazole
4.4.2. Répartition des patients VIH+ selon la prophylaxie à l’isoniazide (INH)
4.4.3. Répartition des patients naïfs ou non
4.4.4. Répartition des patients VIH+ selon le schéma thérapeutique
4.4.5. Répartition des patients VIH+ selon le régime de traitement ARV l’inclusion
4.4.6. Répartition des patients VIH+ selon les molécules utilisées
4.4.6.1. Répartition des patients VIH+ selon le type d‟INTI
4.4.6.2. Répartition des patients VIH+ selon le type d‟INNTI
4.4.6.3. Répartition des patients VIH+ selon le type d‟IP
4.4.7. Répartition des patients VIH+ selon l’observance du traitement
4.4.8. Répartition des patients VIH+ selon la durée du traitement ARV
4.4.9. Répartition des patients VIH+ selon la présence d’effets secondaires
4.4.10. Répartition des patients VIH+ selon le type d’effet secondaire
4.4.11. Répartition des patients VIH+ selon l’efficacité virologique
4.4.12. Répartition des patients VIH+ selon l’évolution terminale
5. DISCUSSION
5.1. Sur le plan épidémiologique
5.1.1. Selon l’âge
5.1.2. Selon le sexe
5.1.3. Selon la Profession
5.1.4. Selon le statut matrimonial
5.1.5. Selon le profil
5.1.6. Selon les circonstances de découverte
5.1.7. Selon la scolarisation
5.2. Sur le plan clinique
5.2.1. Selon les manifestations cliniques à l’inclusion
5.2.2. Selon les infections opportunistes à l’inclusion
5.2.3. Selon le stade clinique à l’inclusion
5.3. Sur le plan paraclinique
5.3.1. Selon la biologie à l’inclusion
5.4. Sur le plan thérapeutique
5.4.1. Selon le schéma thérapeutique
5.4.2. Selon la prophylaxie au cotrimoxazole
5.4.3. Selon la prophylaxie à l’isoniazide
5.4.4. Selon la tolérance au traitement
5.5. Sur le plan évolutif
5.5.1. Selon l’efficacité au traitement
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES