Facteurs de risque du cancer du col de l‘utérus

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Limites de l’étude

Plusieurs limites étaient notées dans notre étude :
– le statut sérologique HIV de nos patientes n‘était pas déterminé pour des problèmes éthiques ;
– les prélèvements cervicaux pour le test viral HPV étaient réalisés par des praticiens différents bien que le test viral HPV est peu dépendant du préleveur ;
– La faiblesse de notre échantillon qui était liée à la disponibilité des tests ;
– Le génotypage partiel des virus HPV.

Facteurs sociodémographiques

Dans notre étude, l‘âge moyen des patientes était de 39,9 ans avec un écart type de 6,6 et des extrêmes de 30 et 55 ans. Le mode et la médiane étaient respectivement de 45 et 39 ans. Un peu plus de la moitié des patientes (52,8%) étaient âgées entre 30 et 39 ans. Nos résultats sont similaires à ceux retrouvés par ZOHOCON [142] au Bénin ou l‘âge moyen était de 40 avec des extrêmes de 18 et 88 ans et de ceux retrouvés par OUEDRAOGO et al [100] au Burkina Faso ou l‘âge moyen était de 41,5. Par contre, notre âge moyen était supérieur à celui retrouvé par ZOHOCON et al en 2013 et par DYKENS et al en 2017 à Kédougou [36] au Sénégal qui étaient respectivement de 33,2 et 35,7 ans. La disparité est expliquée par le fait que dans ces études il n‘y avait pas une sélection contrairement à la nôtre ou les patientes étaient choisies. La prise en compte d‘un dépistage organisé à un âge jeune est déterminante vu l‘incidence et la mortalité liées au cancer du col dans les pays en développement caractérisés par l‘absence d‘un programme de dépistage. De récentes observations semblent indiquer que l‘âge moyen de survenue du cancer invasif du col utérin, pourrait se situer actuellement aux alentours de 45-74 ans. En effet dans les pays où le dépistage est organisé le cancer invasif est découvert à un âge moyen de 55 ans [ 35].
L‘analyse de la tendance du cancer invasif du col dans 10 registres du sud-ouest de l‘Europe entre 1970 et 1990 a montré que la baisse de l‘incidence concernait surtout les classes d‘âge moyen (35 à 40 ans) car elles sont moins exposées aux infections à HPV que les femmes jeunes et en plus elles ont plus souvent recours au dépistage que les femmes les plus âgées. La même étude a objectivé la croissance des lésions in situ pour les tranches d‘âge de 30-34 ans et 35-39 ans [10]. Dans notre étude, Les patientes dont le test était positif étaient en moyenne plus jeunes que celles ayant un test négatif (38,5±7,1 vs 40,1±6,5). Cependant la différence n‘était pas statistiquement significative (p value =0,355). DYKENS avait retrouvé que les femmes chez qui le dépistage était positif étaient âgées entre 30 et 39 ans [36]. Les programmes de dépistage varient d‘un pays à un autre. En Afrique du Sud, le programme de dépistage national du cancer du col a pour objectif d‘effectuer 3 fois dans la vie d‘une femme un frottis cervico-vaginal de dépistage, à partir de l‘âge de 30 ans si la sérologie HIV négative et 5 fois si HIV positive [14]. En France le programme de dépistage a pour objectif de dépister toutes les femmes âgées de 25 65 ans [43]. En Islande, le dépistage est pratiqué à partir de l‘âge de 20 ans [8]. Au Sénégal, la participation des femmes au campagne de dépistage est très faible 6,9% pour celles âgées entre 18-69 ans et seulement 1,9% pour celles âgées de 40 ans et plus [55]. Ceci peut être lié à l‘absence d‘un programme de dépistage dans notre pays. C‘est pour harmoniser les programmes de dépistage que l‘OMS souligne que les nouveaux programmes de dépistage doivent commencer par proposer le dépistage aux femmes de plus de 30 ans et s‘adresser ensuite aux femmes plus jeunes, une fois que la couverture du groupe à haut risque est assurée. Les programmes déjà existants ne doivent pas intégrer les femmes de moins de 25 ans. Il est préférable d‘accorder la priorité au dépistage chez les femmes âgées de 30 à 49 ans. Ce dépistage doit se poursuivre jusqu‘à l‘âge de 65 ans sous réserve que les deux frottis précédents soient négatifs [95]. Dans le cadre du dépistage par le test viral HPV, il est préférable de commencer à partir de 30 ans pour augmenter la spécificité du test car un test viral HPV positif chez la femme jeune ne signifie pas forcément une infection persistante. Dans notre série, la majorité des patientes était mariée 84% et 56,3% étaient sous régime monogame. Nos résultats sont similaires à ceux retrouvés par TRAORE au Burkina Faso [135]. Dans des études réalisées en France, le fait de n‘avoir jamais été mariée était prédictif de ne pas avoir de frottis [18, 40]. Les femmes mariées ou veuves étaient celles qui participaient le plus souvent aux campagnes de dépistage du cancer du col de l‘utérus [22]. En Australie, l‘absence de réalisation d‘un frottis était plus fréquente parmi les femmes séparées, divorcées ou jamais mariées [39]. Nous admettons que le statut de célibataire ou vivante seule expose plus à un partenariat sexuel multiple pouvant occasionner la contamination par le HPV [97]. Dans notre travail, nous avons eu 4,9% de femmes célibataires et le pourcentage des femmes porteuses d‘HPV étaient plus élevé chez les non-mariées que chez les femmes mariées. Le cancer du col de l‘utérus est généralement une pathologie de la femme en période d‘activité génitale. Dans notre étude, où les femmes en activité génitale représentaient 92,4%, le test HPV n‘était positif que dans ce groupe de femmes. Nos résultats sont supérieurs à ceux retrouvé par KHAOLA au Maroc (58,3%) et SAMAKE au Mali (59,3%) [61, 116] par contre similaires à ceux de DYKENS qui avait retrouvé un test IVA positif que chez les femmes en activité génitale. Une corrélation entre l‘âge du premier rapport sexuel et la survenue d‘un cancer du col était établie [110]. La précocité des rapports sexuels non protégés est associée à une incidence plus élevée des néoplasies intra-épithéliale du col de l‘utérus. L‘ectopie cylindrique cervicale pendant l‘adolescence ainsi que l‘immaturité locale expliquent la réceptivité accrue aux papillomavirus humains [8]. En effet, plus il survient tôt, plus les chances de développer un cancer sont élevés, on parle alors d‘une fenêtre de vulnérabilité, prédominante avant l‘âge de 20 ans. Certains auteurs font intervenir également le nombre élevé de rapports sexuels par semaine comme facteur d‘aggravation du risque d‘atteinte par l‘HPV et donc de cancer cervical. Le comportement sexuel du conjoint semble également décisif. Certaines études ont permis de constater une relation linéaire entre les comportements sexuels masculins et les taux d‘infection par l‘HPV au sein des femmes atteintes d‘un cancer du col utérin. Dans notre série, l‘âge moyen au premier rapport sexuel était de 22 ans avec des extrêmes de 13 et 43 ans mais presque la moitié de nos patientes soit 49,3 % avait eu leur premier rapport sexuel à un âge inférieur à 24 ans. Nos résultats sont supérieurs à ceux retrouvés par TRAORE au Burkina [135] où l‘âge moyen au premier rapport sexuel était de 18 ans, par OUEDRAOGO au Bénin [100] où 75,7% des patientes avaient leur premier rapport sexuel entre 15 et 20 ans, par TEBEU [134] au Cameroun où l‘âge moyen au premier rapport sexuel était de 19 ans et par REBECCA [109] au Sénégal où 93,7% des patientes avaient leur premier rapport sexuel avant 20 ans. Dans notre travail, la presque totalité des patientes 78,3% avaient un seul partenaire sexuel. Mais il est démontré dans notre étude que le multiparténériat sexuel est associé à un risque plus élevé d‘être infecté par le HPV par conséquent de développer une lésion précancéreuse puis cancéreuse du col utérin. L‘âge moyen à la première grossesse était 23,9 ans avec des extrêmes (14 et 46), avec une gestité moyenne de 3,9 avec des extrêmes (0 et 10). La parité moyenne était de 2,7 avec des extrêmes 0 et 9. Notre population d‘étude était majoritairement constituée de femmes multigestes et seule la moitié était multipare. Nos données sont identiques à ceux retrouvés dans la littérature [39, 60, 63, 111]. Certains auteurs considèrent la gestité comme un cofacteur lié à l‘activité sexuelle non contrôlée ou à des maternités non planifiées [79]. D‘autres par contre, considèrent que la gestité est un facteur de risque à part entière impliquant le retentissement physiologique de l‘évolution de la grossesse sur les mécanismes de défenses immunitaires locales liés au bouleversement biologique que subi l‘épithélium du col de l‘utérus [82, 130]. La grande multiparité intervient en elle-même du fait de l’éversion de l’épithélium cylindrique pendant la grossesse, sans être le reflet de l’activité sexuelle [60]. Une étude menée par SOUDRE au BurkinaFaso, et portant sur un échantillon de 1130 FCV afin de déterminer les facteurs de risque des lésions cervicales intra-épithéliales les plus couramment rencontrés, a révélé que 86% des patientes ayant une CIN, ont accouché au moins 3 fois [126]. Une étude rétrospective au CHU Ibn Rochd de Casablanca, a montré que chez les patientes présentant un cancer du col utérin, l‘âge de la première grossesse était inférieur à 20 ans dans 45,3% des cas. Les grandes multipares avaient représenté 63,4% des cas, puis les multipares 19,7% [60]. L‘étude rétrospective menée par KESSABI au CHU Ibn Sina de Rabat [59] a montré que 45,4% des patientes étaient des grandes multipares, 28,5% étaient des multipares alors que 20,7% seulement étaient des pauci pares. Cependant, dans notre travail, le pourcentage des tests HPV positifs était plus élevé chez les primigestes que chez les multigestes et chez les primipares ou paucipares que chez les multipares. Cependant, la différence n‘était pas statistiquement significative.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.EPIDEMIOLOGIE
2. ANATOMIE DU COL UTERIN
3. HISTOLOGIE DU COL UTERIN
3.1. Exocol
3.2. Endocol
3.3. Jonction exocol-endocol ou jonction pavimento-cylindrique
4. PAPILLOMAVIRUS
4.1. Famille
4.2. Structure
4.3. Classification
4.4. Transmission
4.5. Cycle de réplication virale
4.6. Mécanisme d‘oncogenèse virale
4.7. Immunité et Papillomavirus
4.8. Clairance virale
4.9. Diagnostic biologique des infections à HPV
4.9.1. Détection de L‘ADN HPV
4.9.2. Génotypage des HPV
4.9.3. Techniques combinées : dépistage et génotypage 16/18
4.9.4. Détection des ARNm des protéines E6 et E7
4.10. Indicateurs pronostiques de l‘infection à HPV à risque
4.11. Prévention des infections à HPV
4.11.1. Prévention Vaccinale
4.11.2. Information, éducation et communication
5. DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L‘UTERUS
5.1. Test viral HPV
5.2. Frottis-cervico-vaginal (FCV)
5.3. Marqueurs biologiques
5.4. COLPOSCOPIE
5.5. Cas particulier de la conisation diagnostique
6. TRAITEMENT DES LESIONS PRECANCEREUSES
6.1. Techniques de destruction
6.2. Techniques d‘exérèse
6.3. Complications post-thérapeutiques
6.3.1. Complications immédiates
6.3.1.1. Hémorragies
6.3.1.2. Infections
6.3.1.3. Douleurs peropératoires
6.3.2. Complications tardives
6.3.2.1. Sténoses post-thérapeutiques
6.3.2.2.Complications obstétricales.
6.4. Importance des marges de résection
7. SUIVI POST-THERAPEUTIQUE
7.1. Frottis-cervico-vaginal
7.2. Test au papillomavirus humain
7.3. Colposcopie
7.4. Modalités
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1.OBJECTIFS
2.CADRE D‘ETUDE
2.1. Centre de santé Nabil Choucair
2.1.1. Situation géographique du CSNC
2.1.2. Organisation du CSNC
2.1.3. Personnel du CSNC
2.1.4. Activités du CSNC
2.1.4.1. Activités de soins.
2.1.4.2. Enseignements
2.14.3. Activités de recherche
2.2. Hôpital Militaire d‘Ouakam
2.2.1. Historique et missions
2.2.2. Infrastructures et fonctionnement
2.2.3. Personnel
2.2.4. Activités
2.2.4.1. Aide au diagnostic
2.2.4.2. Formation pratique
2.2.4.3. Recherche
3. PATIENTES ET METHODES
3.1. Type et période d‘étude
3.2. Critères d‘inclusion
3.3. Critères d‘exclusion
3.4. Paramètres étudiés
3.5. Définitions opérationnelles
3.6. Collecte et analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Résultats descriptifs
4.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
4.1.1.1. Age
4.1.1.2. Ethnie
4.1.1.3. Lieu de résidence
4.1.1.4. Statut matrimonial
4.1.1.5. Profession
4.1.1.6. Instruction
4.1.1.7. Contraception
4.1.1.8. Climatère
4.1.2. Antécédents obstétricaux
4.1.2.1. Nombre de Grossesse
4.1.2.2. Nombre d‘accouchement (parité)
4.1.2.6. Nombre d‘enfants vivants
4.1.3. Facteurs de risque du cancer du col de l‘utérus
4.1.3.1. Age mariage
4.1.3.2. Age au 1er rapport sexuel
4.1.3.3. Age à la 1ère grossesse
4.1.3.4. Régime matrimonial
4.1.3.5. Nombre de partenaires sexuels
4.1.3.6. Habitudes vie
4.1.4. Données cliniques
4.1.4.1. Etat général
4.1.4.2. Inspection périnéo vulvaire
4.1.4.3. Examen gynécologique
4.1.5. Données paracliniques
4.1.5.1. Données biologiques
4.1.5.2. Données de la colposcopie
4.1.5.3. Données histologiques
4.1.5.4. Données thérapeutiques
4.2. Résultats analytiques : Facteurs associés au test viral HPV positif
4.2.1. Résultats du test selon les caractéristiques sociodémographiques
4.2.2. Résultats du test selon les antécédents obstétricaux
4.2.3. Résultats du test HPV selon les facteurs de risque
4.2.4. Résultat selon l‘habitude de vie
4.2.5. Résultat selon les données cliniques
4.2.6. Tableau de synthèse des facteurs associés à l‘infection par HPV
5. DISCUSSION
5.1. Limites de l‘étudeّ
5.2. Facteurs sociodémographiques
5.3. Résultats du test viral HPV
5.4. Aspects colposcopiques
5.5. Aspects histologiques
5.6. Aspects thérapeutiques
5.7. Facteurs associés au test viral HPV positif
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES