PRISE EN CHARGE DES ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES

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Maladies auto-immunes

La maladie lupique peut avoir une expression hématologique pr om n nt , t l n émie hémolytique auto-immune peut en constituer le mode inaugural. Bien souvent dans ces cas, les critères cliniques et biologiques établissant le diagnostic définitif du lupus érythémateux systémique ne sont pas r u n s ou pp r nts mbl C p n nt, l association un n t o ul nt de type anti-phospholipidique et un t tr l v n t o rps n t nu l r s ( C N) à une thrombopénie de mécanisme auto-immun (cette association est désignée sous l t rm syn rom Ev n s), voqu l prob b l t un v olut on ultérieure avec un enrichissement des manifestations de cette maladie. L s so t on à u tr s m l s auto-immunes est exceptionnelle : maladie de Biermer, polyarthrite rhumatoïde [25].

Déficits immunitaires

Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, au premier rang desquels l m m lobul n m o n n t l , l syn rom W skott l r , l ficit immunitaire commun variable, le syndrome de déficit immunitaire acquis, v or s nt l m r n un pos t v t on u t st Coombs, p r o s un hémolyse patente [1].

Syndromes immuno-prolifératif

Les lymphomes non hodgkinien (LNH), notamment de type T (cette catégorie de lymphomes inclut les cas antérieurement désignés sous le terme de « lymphadénopathie. angio-immunoblastique ») et les tumeurs du thymus, constituent des t rr ns à ort n n n m m olyt qu uto-immune [24] L p so hémolytique peut précéder la reconnaissance de la prolifération lymphoïde de plusieurs mois ou années. La principale hémopathie associée est la leucémie lymphoïde chronique. Les anticorps sont surtout de type chaud, IgG anti-Rh, 11 polyclonaux, et ne sont donc pas des produits du clone cellulaire B, sauf dans de rar s s lut n n s ro s [27].

Médicaments

Il s t b n m n sm s u to-immunité, et non de phénomènes immuno-allergiques. Ces hémolyses ont été observées au cours de traitements par la méthyldopa,la L-dopa, l acide méfénamique, et l y n toïn . Lorsque la m t yl op t t un s m m n ts r ul r s u tr t m n t l yp rt ns on artérielle, un test de Coombs IgG (sans complément) était décelé chez 10 à 36 % des patients traités avec une dose > 750 mg/jour pendant plus de 6 mois, mais s u l un m nor t (≈ 1 % s s ) v lopp t un m olys Les accidents hémolytiques associés au traitement par les analogues puriniques (fludarabine, cladribine) peuvent survenir dès la première administration de ces m m n ts, ou plus t r v m n t Ils p uv n t t r un x p t onn ll r v t L u r m n sm n s t p s lu : un mo t on u systèm ontrôl s lymphocytes auto réactifs T est probablement en cause. Ce qui explique sans doute la plus grande fréquence de cette complication chez les patients multitraités, chez lesquels les déplétions CD4 sont les plus importantes [25].

Greffes d’organes ou de tissus

En s tu t on l lo r llul s sou s m t opoï t qu s , un hémolyse immunologique peut relever de nombreux mécanismes dont tous ne sont pas proprement de nature auto-immune [43]. Néanmoins, un conflit anticorps donneur/hématies-donneur est observé dans une faible proportion de لاcas (3-6 %), généralement dans les mois qui suivent une allogreffe non p p r nt , tu z l ult [52] ou z l n nt, not mm n t pour un maladie métabolique [38]. Cette complication aggrave significativement le pronost l r D t ls s m olys u to-immune ont été récemment rapportés dans les suites de transplantations autologues de cellules souches hématopoïétiques [26]. B n qu n r pon nt p s à l n t on str t un o n l t u to-immune, un m olys s m t s u r v u r s t n r pport v l t v t on s lymphocytes contenus dans le greffon lui-même (lymphocytes « passagers »). C typ nt n s st n u un n m m olyt qu auto-immune que par le caractère « adoptif » des cellules responsables du conflit. Il est particulier aux greffes comportant une incompatibilité ABO entre donneur et receveur dite mineure (donneur O/receveur A, B ou AB ; donneur A ou B/receveur AB), soit un p u plus un r sur nq Il s t r t ns l s r s or n s m s surtout l lo r s l lul s sou s m t opoï t qu s [13]. Il affecte l s m t s u r v ur, l s nt orps prov n nt un t v t on pr o s lymphocytes présents dans le greffon. Cet accident est souvent très précoce, dès les 5-6 e jours, avant même que ne se manifestent des signes de prise de greffe ns l s un llo r L m olys s t p t nt , à t st Coombs r t positif, très souvent grave et parfois létale. La règle est, dans ces cas, de ne tr ns us r l r v ur qu v s m t s O ès l jour l r n s r or n , t , n s l s un l lo r l lul s sou s hématopoïétiques, dans les jours qui la précèdent [48].

Physiopathologie

Hémolyse physiologique

L’hémolyse est le phénomène irréversible par lequel les globules rouges sont détruits et libèrent leur contenu hémoglobinique. Il s’agit d’un phénomène qui touche les hématies à la fin de leur vie dont la durée moyenne est de 120 jours. Cette hémolyse physiologique est essentiellement intra-tissulaire, cependant une faible partie de l’hémolyse physiologique se déroule au sein de la circulation sanguine. Les globules rouges âgés, sont phagocytés par les macrophages du système des phagocytes mononuclées. Chez le sujet normal, la majorité des globules rouges sont détruits dans les macrophages de la moelle osseuse. Le reste de l’hémolyse se répartit dans l’organisme, en particulier dans la rate et le foie. Cette phagocytose porte sur des globules rouges dont le vieillissement se traduit par [3].

 Des modifications biochimiques : diminution du contenu enzymatique, ralentissement métabolique, perte des lipides membranaires, phénomènes oxydatifs.

 Trouble des échanges ioniques : augmentation du flux de Na+ dans la cellule et diminution de la concentration de K+ intracellulaire.

 Des modifications morphologiques (tendance à la sphéricité par réduction de la surface membranaire et/ou hyperhydratation).

 Des modifications de la plasticité (diminution de la déformabilité des globules rouges entraînant une stagnation dans les capillaires).

Hémolyse pathologique

C s t l s tru t on pr o t x r s globules rouges circulants sous l t un pro s sus m olyt qu qu p u t tr ntr nsèqu (H m olys corpusculaire) ou extrinsèque (Hémolyse extra-corpusculaire). Ce processus peut être congénital ou acquis, il affecte toujours un des constituants vitaux du globule rouge : membrane, enzyme, Hémoglobine (Hb) [3].

Mécanismes d’hémolyse auto-immune

La destruction des hématies sensibilisées par des auto-anticorps résulte schématiquement de deux types de mécanismes (Figure 1). Le premier est lié à l r onn ss n u r m n t F s n t orps x s sur l m t p r un récepteur spécifique des macrophages. Les fragments Fc des IgG sont reconnus. Les relations structure-fonction des récepteurs Fc macrophagiques et les conséquences de leur activation par les complexes hématies-anticorps ont fait l obj t un m s u po nt r nt [58]. Schématiquement, les trois types de récepteurs Fc actifs à la surface des macrophages (Fc RI, II et III) fixent le fragment Fc des IgG avec une n t v r b l s l on l sotyp t l on orm t on monomérique ou polymérique des anticorps L n t st m x m l pour l s IgG3, forte pour les IgG1, et faible pour IgG2 et IgG4. Ces données expliquent

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LES ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI)
I.1. Historique
I.2. Définition
I.3. Classification des anémies hémolytiques auto-immunes
I.3.1. Classification immunologique
I.3.1.1. AHAI à auto-anticorps chauds
I.3.1.2. AHAI à auto-anticorps froids
I 3 1 3 L s orm s r r s H I
I.3.2. Classification étiologique
I.3.3. Classification évolutive
I.3.3.1. Les formes aiguës
I.3.3.2. Les formes chroniques
I.4. Etiologies
I.4.1. Maladies auto-immunes
I.4.2. Déficits immunitaires
I.4.3. Syndromes immuno-prolifératifs
I.4.4. Médicaments
I 4 5 Gr s or n s ou t ssus
I.5.Physiopathologies
I.5.1. Hémolyse physiologique
I.5.2. Hémolyse pathologique
I 5 3 M n sm s molys uto-immune
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES AHAI
II.1. Aspects cliniques
II.1.1. Les AHAI à auto-anticorps chauds
II.1.2. Les AHAI à auto-anticorps « froids »
II.1.3. Formes mixtes
II.2. Paraclinique
II.2.1. Diagnostic hématologique
II.2.1.1. Hémogramme
II.2.1.1.1. Hématies
II.2.1.1.2. Leucocytes
II.2.1.1.3. Plaquettes
II.2.1.1.4. Réticulocytes
II.2.1.2. Myélogramme
II.2.2. Diagnostic biochimique
II.2.3. Diagnostic immuno-hématologique
II 2 3 1 T st Coombs r t, ou t st r t à l nt lobul n
II.2.3.2. Élution directe
II.2.3.3. Cytométrie en flux
II 2 3 4 R r molys n t n utr
II.3. Diagnostic positif et différentiel
II.4. Modalités évolutives des AHAI
CHAPITRE III : PRISE EN CHARGE DES ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES
III.1. Traitement des anémies hémolytiques auto-immunes
III.1.1. Traitement des anémies hémolytiques auto-immunes à auto- anticorps Chauds »
III.1.1.1. Corticothérapie
III.1.1. 2. Thérapie par des Ac
III.1.1.3. Splénectomie
III.1.2. Traitement de la maladie chronique des agglutinines « froides » (MCAF)
III.1.2.1. Traitement symptomatique
III.1.2.2. Transfusion
II.1.2.3. Splénectomie
III.1.2.4. Thérapie par Ac
III.2. Education thérapeutique
III.3. Suivi des AHAI
III 3 1 Obj t s u su v un H I
III.3.2. Suivi clinique
III.3.3. Suivi biologique
CONCLUSION
REFERENCES