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RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
Définitions
L’éventration abdominale est une protrusion viscérale sous-cutanée, au niveau d’une zone affaiblie mais non systématisée de la paroi antérieure ou latérale de l’abdomen, conséquence d’une rupture de continuité musculo-aponévrotique [16]. Il s’agit d’une issue de péritoine et/ou de viscères intra-abdominaux par un orifice. Dans cet orifice peut passer une partie du tube digestif (grêle ou côlon) mais aussi de l’épiploon (tablier graisseux intra abdominal) ou tout élément contenu dans l’abdomen. Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éventration comme une maladie à part entière avec des conséquences locales musculaires et cutanées, et générales [8, 42]. En conséquence, l’éventration est une maladie évolutive. Vue tôt, elle est facilement accessible à un traitement chirurgical optimal, permettant une restauration anatomique ad integrum. Vue tard, le traitement chirurgical en est beaucoup plus difficile, avec des conséquences péri-opératoires potentiellement graves [42]. L’omphalocèle ou cœlosomie moyenne est une embryopathie définie comme un « défect » médian de la paroi abdominale antérieure, intéressant les muscles, les fascias et la peau, se traduisant par l’extériorisation du contenu abdominal à la base du cordon ombilical. Les viscères herniés sont limités par une membrane formée de couches: le péritoine et l’amnios qui ne sont recouverts ni de peau ni de graisse sous-cutanée à la différence de la hernie ombilicale. Elle survient durant les 10 premières semaines de développement intra-utérin. Elle constitue une embryopathie où le risque d’associations malformatives est élevé : de l’ordre de 50%. Il s’agit principalement d’anomalies chromosomiques, de malformations cardiaques, de malformations uro-génitales et de malformations digestives. Elle est également décrite dans de nombreux syndromes polymalformatifs comme le syndrome de WIEDEMANN-BECKWITH, la Pentalogie de CANTRELL, le syndrome de PRUNE-BELLY. De nombreuses classifications ont été proposées. Mais la plus utilisée est celle d’AITKEN (reprise par DAUDET). Elle distingue 2 types :
TYPE I : la base (ou collet) de l’omphalocèle est inférieure à 4cm, le plus grand diamètre ne dépasse pas 8cm, le sac ne contenant pas le foie; TYPE II : le collet est égal ou supérieur à 4 cm, son plus grand diamètre est égal ou dépasse 8cm, l’omphalocèle contient le foie ou est rompue [24].
Epidémiologie
L’incidence des éventrations congénitales a été rapportée comme étant de 5% [9]. La prévalence des éventrations post-opératoires chez l’adulte est de 10% à 50% après une laparotomie [36]. Dans la littérature, Leibl et al. Cités par Loriau [33] calculent statistiquement l’incidence des éventrations post-cœlioscopie et l’avait estimé entre 0,8 et 1,2 %. L’incidence approximative de 1 % semble être admise par la plupart des auteurs. Kadar et al avait démontré, de manière significative, que pour les trocarts extra-ombilicaux, le risque d’éventration après cœlioscopie passait de 0,23% pour un trocart de 10 mm à 3,1 % pour un trocart de 12 mm [33]. Entre mai 2002 et novembre 2006, Dur [17] et ses collègues au Pays Bas, retrouvent chez 66 patients enfants et adultes suivis pour une éventration post opératoire: 6,5% de cas présentant une infection pariétale, 4,5% de récidive après un suivi moyen de 2,6 ans et une mortalité de 1,1 %. Smirnoff [48] en France, entre décembre 2009 et novembre 2012, recense 3 éventrations chez 190 patients ayant subi une chirurgie abdominale. Le suivi moyen était de 34,7 mois. Au Royaume Uni, Mulassery [36] sur une période de 6 ans, note une incidence de 2,1% avec une récidive de 13,3% chez des enfants ayant moins de 6 mois. Toujours au Royaume Uni, Hussain et ses collègues retrouvent sur une période de 7 ans, une incidence de 0,14 % après laparoscopie. Ces éventrations ont été diagnostiquées 43 mois en moyenne après l’opération. Aucune complication majeure ou mortalité n’a été rapportée. Entre janvier 1990 et janvier 2010, Sharma [47] en Inde recense 18 patients chez qui le diagnostic d’éventration congénitale lombaire était posée. Ils étaient âgés entre 1 jour et 6 ans. Entre juin 2009 et décembre 2012, Eltayeb et al [18] menaient en Egypte, une étude hétérogène portant sur 22 cas traités pour une grosse éventration. Il a été retrouvé 9% de récidive et une infection de la plaie opératoire dans 18% des cas. Au Mali, une étude rétrospective effectuée de 1990 à 2000 dans le service de chirurgie B de l’hôpital national du Point G avait trouvé une fréquence hospitalière de 0,49%, une morbidité de 53% et une mortalité nulle [30].
Rappel anatomique de la paroi antéro-latérale de l’abdomen
Cadre osseux de l’abdomen
Il est constitué par :
En haut, sur la ligne médiane par l’appendice xiphoïde, plus en dehors par les rebords costaux inférieurs, en arrière par les apophyses transverses de la colonne lombaire; En bas, par les épines iliaques antérieures et postérieures, les crêtes iliaques et les deux épines du pubis.
Les muscles et aponévroses
Les muscles larges
Au nombre de trois de chaque côté, ils forment trois minces couches musculaires superposées (figure 1). Du plan superficiel au plan profond, on a : le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse. La direction différente des fibres musculaires qui composent chaque couche, confère à l’ensemble des muscles larges, malgré leur minceur, une très grande solidité.
Le muscle oblique externe
C’est le plus superficiel et le plus étendu des muscles de la paroi abdominale. Ses fibres, obliquement dirigées de haut en bas et de dehors en dedans, prennent naissance sur le bord inférieur des sept dernières côtes. Elles se terminent sur la ligne blanche, le pubis et la crête iliaque.
Le muscle oblique interne
Situé entre le muscle oblique externe et le muscle transverse, le muscle oblique interne est un muscle aplati, dont les fibres ont une direction d’ensemble oblique, en haut, en avant et en dedans. Elles forment un éventail étendu entre les ¾ antérieurs de la crête iliaque, l’épine iliaque antérosupérieure et le tiers externe du ligament inguinal. Elles s’insèrent sur le rebord costal inférieur (fibres postérieures), la ligne blanche (fibres moyennes) et le pubis (fibres inférieures).
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. Définitions
II. Epidémiologie
III. Rappel anatomique de la paroi antéro-latérale de l’abdomen
1. Cadre osseux de l’abdomen
2. Les muscles et aponévroses
2.1 Les muscles larges
2.1.1 Le muscle oblique externe
2.1.2 Le muscle oblique interne
2.1.3 Le muscle transverse
2.2 Les muscles droits
2.3 Aponévroses de la paroi abdominale
3. La ligne blanche
4. L’ombilic
5. Le canal inguinal
6. Vascularisation de la paroi abdominale
6.1 Les artères
6.2 Les veines
IV. Pathogénie
1. Eventration post-opératoire
2. Eventration congénitale
3. Eventration post-omphalocèle
V. Physiopathologie
1. Troubles musculaires
2. Troubles respiratoires
3. Troubles viscéraux
4. Troubles vasculaires
5. Altération des téguments
VI. Anatomie pathologique
VII. Classification des éventrations
1. Classification des éventrations post-opératoires
1.1 Localisation
1.1.1. Zone médiane
1.1.2. Zone latérale
1.2. Taille
2. Classification des éventrations congénitales
2.1. Localisation
2.2. Taille
VIII. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Signes cliniques
1.1.1. Interrogatoire
1.1.2. Signes généraux
1.1.3. Signes physiques
1.1.3.1. Inspection
1.1.3.2. Palpation
1.2. Examens paracliniques
1.2.1. Échographie abdominale
1.2.2. Tomodensitométrie abdominale
2. Diagnostic différentiel
2.1. Omphalocèle
2.2. Laparoschisis
3. Diagnostic étiologique
3.1. Cure d’omphalocèle par la technique de Grob
3.2. Coelioscopie
3.3. Déficit en collagène.
3.4. Obésité androïde
3.5. Infection
3.6. Type d’incision
3.7. Suture et matériel de fermeture
3.8. Malnutrition
3.9. Complications pulmonaires post-opératoires
3.10. Ascite
3.11. Chimiothérapie
3.12. Diabète sucré
3.13. Ischémie per-opératoire
IX. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Préparation opératoire
2.1.1. Préparation locale
2.1.2. Préparation générale
2.2. Traitement par laparotomie
2.2.1. Les raphies
2.2.1.1. La raphie simple
2.2.1.2. Les raphies avec contre- incisions de décharge
2.2.2. Les autoplasties
2.2.2.1. Le procédé de Welti-Eudel
2.2.2.2. L’Opération de Micheau
2.2.3. Les autogreffes
2.2.3.1. Les greffes
2.2.3.2. Les lambeaux
2.2.4. Les alloplasties
2.2.4.1. Les sites d’implantation
2.2.4.2. Les règles de la chirurgie prothétique
2.2.4.2.1. Mise en place d’une prothèse pré musculo-aponévrotique
2.2.4.2.2. Mise en place d’une prothèse rétro musculaire pré-aponévrotique
2.2.4.2.3. Mise en place d’une prothèse pré-péritonéale
2.2.4.2.4. Mise en place d’une prothèse intra-péritonéale
2.3. Traitement par laparoscopie
3. Indications
4. Résultats
4.1. Eléments de surveillance
4.2. Modalités évolutives
4.2.1. Suites favorables
4.2.2. Complications
4.2.2.1. Mortalité
4.2.2.2. Morbidité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Population d’étude
II. Méthodes
1. Cadre d’étude
1.1. Description des lieux
1.1.1. Service de chirurgie pédiatrique du CHU Aristide Le Dantec
1.1.1.1. Présentation
1.1.1.2. Personnel
1.1.1.3. Activité du service
1.1.2. Service de chirurgie pédiatrique du CHU de l’hôpital d’enfant Albert Royer
1.1.2.1. Présentation
1.1.2.2. Locaux
1.1.2.2.1. Au rez-de-chaussée
1.1.2.2.2. À l’étage
1.1.2.3. Activités
2. Type d’étude
3. Source des données
4. Paramètres d’étude
5. Saisie et analyse des données
RESULTATS
I. Paramètres épidémiologiques
1. Répartition annuelle
2. Age
3. Sexe
4. Les antécédents personnels
4.1. Pathologie initiale
4.2. Traitement de la pathologie initiale
II. Aspects diagnostics
1. Début de la symptomatologie
2. Siège de l’éventration
3. Réductibilité
4. Taille du collet
5. Anomalies associées
6. Examens paracliniques
7. Etiologie des éventrations
III. Aspects thérapeutiques et évolutifs
1. Type d’incision
2. Découvertes opératoires
3. Geste
4. Evolution
DISCUSSION
I. Profil épidémiologique
II. Aspects diagnostics
III. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES
ANNEXE
