Classifications des hernies ombilicales

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Étude descriptive

Ces vingt dernières années, nous avons noté une floraison de publications sur la hernie ombilicale de l’enfant. e regain d’intérêt se justifie par les différences d’approches entre les pays développés et les pays en voie de développement. En effet, pendant que dans les pays développés la hernie ombilicale est peu symptomatique et justifie une attitude le plus souvent non opératoire [2, 3, 23, 26, 37], dans les pays en développement, les complications sont fréquentes expliquant l’attitude opératoire prônée par les auteurs africains mais aussi asiatiques [4, 21, 27, 34, 42, 49]. Ainsi donc, plusieurs études descriptives sont menées dans plusieurs pays africains dont le nôtre. Ces études ont trait aux aspects épidémiologiques, diagnostics, thérapeutiques et évolutifs [4, 13, 17, 18, 24, 27, 34, 46, 48, 49, 52, 58, 59]. Une partie de notre travail est consacrée à ces différents aspects. Au plan épidémiologique, les résultats de notre étude ne font pas exception à la règle. Notre cohorte est composée essentiellement de petits enfants. La majorité des études révèlent une fréquence plus élevée d’enfants consultant à cet âge. La hernie ombilicale aurait donc une tendance semblable à la hernie par persistance du canal péritonéo-vaginal qui est essentiellement symptomatique chez le petit enfant [13, 18, 24, 46]. Dans notre série, nous ne retrouvons pas de nouveau-nés opérés pour une hernie ombilicale. Ce phénomène peut être lié à un biais de sélection. n effet, notre travail s’est intéressé exclusivement à la chirurgie réglée. Dans ce type de chirurgie, eu égard aux difficultés rencontrés dans l’anesthésie des nouveau-nés, ces derniers sont souvent programmés plus tard ou en cas de hernie symptomatique. Par ailleurs, même si ces nouveau-nés sont vus en période néonatale leur programmation nécessite un délai. Ce délai est en rapport avec le temps consacré au bilan préopératoire sans oublier l’obligation pour les parents de réunir les moyens financiers pour faire l’opération et obtenir de la part de l’hôpital un rendez-vous de programmation opératoire. La majorité de nos patients est constituée de garçons. Cette prédominance masculine est rapportée dans la littérature sans qu’il n existe une explication à ce phénomène [13, 18, 24, 46]. Dans notre série, un peu plus de 25% des patients ont présenté au moins un épisode douloureux ayant justifié la consultation chez le spécialiste. Les autres patients ont été référés par les pédiatres, ces derniers étant au courant des complications évolutives de la hernie ombilicale rapportées par les auteurs africains. Il faut noter que ces hernies sont une malformation de la paroi abdominale et à ce titre, elles peuvent être associées à d’autres malformations ou pathologies. Dans notre série, nous remarquons une prédominance des pathologies du canal péritonéo-vaginal suivies de la cryptorchidie et du phimosis. Dans l’étude de DIAY [46], la fréquence des pathologies associées à la hernie ombilicale était de 20,2%, taux proche de celui retrouvé dans notre étude. Par ailleurs l’ordre de fréquence des pathologies associées est similaire aux résultats de notre travail. En effet, la pathologie du canal péritonéo-vaginal arrive en tête suivie de la cryptorchidie. La recherche de ces pathologies associées est essentielle. Leur présence peut justifier une cure concomitante ou contre indiquer la cure de la hernie ombilicale. Dans l’étude de DIAY [46], nous notons une récidive de la hernie ombilicale chez un enfant présentant une mucopolysaccharidose de type 1. Pour le traitement chirurgical des enfants, trois types d’anesthésie sont réalisés pour opérer les enfants présentant une hernie ombilicale. Nous notons cependant une large préférence des anesthésistes pour une anesthésie générale au masque associée à un bloc para-ombilical. Les avantages de ce bloc para-ombilical sont largement débattus dans la littérature [19]. es chirurgiens utilisent les trois voies d’abord recommandées dans la cure chirurgicale de la hernie ombilicale. Nous remarquons cependant que la voie para-ombilicale gauche est exceptionnellement utilisée. La préférence des chirurgiens va donc à l’abord sus-ombilical essentiellement puis sous ombilical en deuxième intention. Cette préférence est probablement liée aux habitudes des opérateurs en rapport avec leur longue pratique de ces voies d’abord. Nous constatons que près de la moitié des patients ont une hernie ombilicale à collet moyen. Ce résultat a déjà été rapporté par d’autres auteurs [13, 18, 24, 46]. Pour ce qui est de la nature du fil utilisé, les chirurgiens utilisent presque exclusivement la polyglactine 910. En effet, une étude réalisée il y’a sept ans à Dakar rapportait une grande fréquence de granulome sur fil. Cette complication était liée à l’utilisation de fils non résorbables [13]. Les dimensions du fil sont cependant variables avec une large prédominance des gros fils qui sont rapportés dans notre série à 97%. évolution de nos malades opérés est favorable au recul de 2 mois. a surveillance doit cependant être prolongée pour guetter une récidive qui peut survenir à distance.

Étude analytique

Au Sénégal, notre étude est la première à comparer la cure de la hernie ombilicale par points séparés à la cure par surjet. Jusqu’en 2017, la fermeture du défect ombilical était exclusivement réalisée par des points séparés avec un taux de récidive de 1,4% [13]. La cure de la hernie ombilicale par surjet a été initiée en juillet 2017 au cours de cette étude prospective. La comparaison entre les deux types de cures révèle un avantage certain de la cure par surjet en termes de durée d’intervention. En effet, ce procédé permet de gagner une dizaine de minutes comparativement à la cure par points séparés. La littérature mondiale n’évoque pas souvent le type de fermeture pratiqué lors des cures de la hernie ombilicale. Une étude réalisée aux États-Unis par Brandt [9] montre que la cure de la hernie ombilicale peut être réalisée aussi bien par surjet que par points séparés. Notre travail vient conforter ces résultats car il démontre que la cure par surjet est aussi efficace que la cure par points séparés en termes de résultats. Nous pensons donc, à résultats égaux, que la cure par surjet présente un avantage certain par rapport à la cure par points séparés. Cette supériorité tient au gain de temps obtenu dans la cure par surjet.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. Embryologie
1. Phase embryonnaire
2. Phase foetale
II. Anatomie de l’ombilic
1. Situation
2. Configuration externe
3. Structure
3.1. Anneau ombilical
3.2. Plans rétro-aponévrotiques
3.2.1. Fascia ombilicalis
3.2.2. Péritoine pariétal
3.3. Plans superficiels
4. Vaisseaux et nerfs
III. Etiopathogénie
IV. Anatomie pathologique
V. Classifications des hernies ombilicales
1. lassification selon la date d’apparition
1.1. Hernie ombilicale congénitale
1.2. Hernie ombilicale acquise
2. Classification selon le trajet
2.1. Hernie ombilicale directe
2.2 Hernie ombilicale indirecte
3. Classification selon le diamètre du collet
VI. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Hernie ombilicale simple
1.1.1. Circonstances de découverte
1.1.2.1. Examen général
1.1.2.2. Examen physique
1.1.2.2.1. Inspection
1.1.2.2.2. Palpation
1.1.2.2.3. Percussion
1.1.2.2.4 Auscultation
1.1.3. Évolution
1.2. Hernie ombilicale compliquée
1.2.1. Étranglement herniaire
1.2.2. Engouement herniaire
1.2.3. Rupture spontanée
2. Diagnostic différentiel
2.1. Omphalocèle épidermisée
2.2. Tumeur siégeant à l’ombilic
2.3. Éventration
VII. Traitement
1. But
2. Méthodes
2.1. Abstention thérapeutique
2.2. Bandage par un dispositif externe
2.3. Traitement chirurgical
2.3.1. Bilan préopératoire
2.3.2. Anesthésie
2.3.3. Techniques opératoires
2.3.3.1. Description du procédé Mayo selon Kremer
2.3.3.2. Description de la technique de la prothèse « Timbre-poste » selon Manaouil
2.3.3.3. Autres techniques
3. Indications
3.1. Hernie ombilicale simple
3.2. Hernie ombilicale compliquée
4. Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
I. adre d’étude
1. Description des lieux
2. Personnel
3. Activités du service
II. Patients
III. Méthodes
1 Type d’étude
2. Phase de collecte
3. Paramètres d’étude
3.1. Étude descriptive
3.2. Étude analytique
3.3. Traitement des données
RESULTATS
I. Étude descriptive
1. Paramètres épidémiologiques
1.1. Répartition selon l’âge
1.2. Répartition selon le sexe
1.3. Antécédents d’épisodes douloureux
1.4. Origine de la hernie ombilicale
1.5. Affections associées à la hernie ombilicale
2. Paramètres thérapeutiques
2.1. Type d’anesthésie
2.2. Voie d’abord
2.3. Diamètre du collet
2.4. Dimension et nature du fil utilisé
3. Paramètres évolutifs
II. Étude analytique
1. Relation entre le type de fermeture et la durée de l’intervention
2. Relation entre le type de fermeture et les résultats
DISCUSSION
I. Étude descriptive
II. Étude analytique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES