TUMEURS MALIGNES DE LA VESSIE

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La bilharziose urinaire

La bilharziose urinaire est une pathologie liée à l’eau. Selon l’OMS plus de 207 millions de personnes sont infectées dans le monde, parmi lesquels 85% vivent en Afrique [17]. On estime que plus de 700 millions de personnes dans le monde sont exposées à l’infestation dans 74 pays d’endémie [21,27]. Au Mali, des études menées par l’INRSP estimaient à 2,5 millions le nombre de personnes infestés par la bilharziose urinaire, c’est-à-dire un individu sur quatre [17]. La bilharziose urinaire prédispose au cancer de la vessie de type épidermoïde. Ce type de cancer de la vessie est rare et ne représente que 3% des carcinomes de la vessie [28]. Dans les zones d’endémie de la bilharziose, ce taux atteint 75% [29]. Au Maroc, la prévalence du carcinome épidermoïde est de 45,45% [30]. En Mauritanie, Nzoche K.P du service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques avait retrouvé 24,24% de cas de carcinome épidermoïde en 2008 [31].
 Irritations vésicales chroniques
La présence des calculs vésicaux, ou d’une sonde à demeure pendant une durée prolongée favorise la survenue de cancer de vessie [17]. 2 à 10% des patients paraplégiques sondés à demeure, pendant une longue période développent des cancers de la vessie qui sont dans 80% des cas un carcinome épidermoïde [17].
 Cancers de la vessie liés au traitement
Les patients traités par la cyclophosphamide développeraient 9 fois plus le cancer de la vessie que la population générale [17]. Il surviendrait 6 à 13 ans après l’exposition et serait plus agressif [17]. Un antalgique, la phénacétine a également été identifié comme agent cancérigène [17].
 L’irradiation pelvienne
Les femmes traitées par radiothérapie pour cancers gynécologiques ont un risque de développer un cancer de la vessie 2 à 4 fois supérieur aux femmes traitées par la chirurgie seule [17]. Ce risque est également augmenté pour les patients aux antécédents d’irradiation pelvienne pour cancer du rectum ou de la prostate [17]. Aucune prédisposition familiale n’a pour le moment été démontrée dans le cancer de la vessie [17].

Diagnostic

Diagnostic positif

Il repose sur l’examen clinique (l’interrogatoire et l’examen physique) et les examens complémentaires (qui confirment le diagnostic).

Circonstances de découverte

L’hématurie macroscopique, classiquement terminale constitue le signe clinique le plus fréquent [32]. Dans 20% des cas, des signes d’irritation vésicale sont de type pollakiurie, d’impériosité ou de brûlures mictionnelles. En absence d’infection urinaire, ces symptômes doivent faire suspecter l’existence d’un carcinome in situ vésical [32]. Une tumeur maligne de la vessie peut être également découverte fortuitement lors d’un examen (échographie, UIV, TDM) ou chez les patients à risque surveillés régulièrement par des cytologies urinaires [33]. Enfin une tumeur maligne de la vessie peut se révéler lors des manifestations métastatiques ou d’envahissement locorégional [33].

Examen clinique

 Interrogatoire :
Précise l’âge du patient, son adresse, sa profession, son habitude de vie (tabagisme, alcoolisme), son antécédent urologique [33]. Il recherchera également des signes d’irritation vésicale à types de pollakiurie nocturne ou diurne, isolées ou associées à des brûlures mictionnelles, la dysurie voir la rétention d’urine par caillotage ou par infiltration de la base vésicale par la tumeur [33].
Les signes de la complication tumorale sont : les douleurs hypogastriques, lombaires ou anales, ou colique néphrétique par obstruction des méats urétéraux [34].
 Examen physique :
Il est souvent normal pour une tumeur de vessie superficielle. Les touchers pelviens (toucher rectal chez l’homme et toucher vaginal chez la femme) combinés à la palpation hypogastrique sont systématiques [35]. Ils recherchent une infiltration du plancher pelvien surtout lorsque la tumeur est de siège trigonal avec un envahissement locorégional important [35]. Le reste de l’examen recherchera un globe vésical qui peut correspondre à une vessie pleine de caillots lors d’une hématurie abondante, un contact lombaire (hydronéphrose obstructive) ou des signes de métastases comme un nodule hépatique, une adénopathie, un oedème des membres inférieurs et une altération de l’état général [36].

Examens complémentaires

La cystoscopie

C’est l’examen primordial pour mettre en évidence les tumeurs de la vessie ; elle permet une bonne appréciation de l’état local. La cystoscopie visualise la tumeur surtout son aspect végétant, bourgeonnant ou ulcéré [36]. Elle en apprécie le siège, en particulier par rapport au trigone, au col et aux orifices urétéraux. Le nombre, la taille approximative, la souplesse de la paroi péritumorale est également appréciée [36]. L’endoscopie permet l’étude anatomopathologique des lésions prélevées par l’intermédiaire de l’anse du résecteur ; ou mieux par une pince à biopsie. La difficulté étant de prélever suffisamment la tumeur pour permettre l’appréciation de la pénétration en profondeur de la paroi vésicale [36]. L’état de la muqueuse à distance des lésions présente un intérêt diagnostique et pronostique [36].

Echographie vésicale

C’est l’examen de première intention devant les signes cliniques évocateurs du fait de son caractère non invasif et de son coût [37]. Elle peut montrer la tumeur endovésicale et évaluer son extension pariétale [37]. Elle est surtout bénéfique pour le bilan d’extension à la recherche de métastase. Sa normalité n’exclut en aucune façon l’existence d’une tumeur [37].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
A. LA VESSIE
1. Définition
2. Rappels
2.1. Anatomie de la vessie
2.1.1. Situation
2.1.2. Capacité
2.1.3. Configuration extérieure
2.1.4. Configuration intérieure
2.1.5. Moyens de fixité
2.1.6. Rapports
2.1.7. Vascularisation
2.1.8. Innervation
2.2. Histologie de la vessie
2.2.1. La muqueuse
2.2.2. La musculeuse ou détrusor
2.2.3. L’adventice
2.3. Fonctionnement de la vessie
B. TUMEURS MALIGNES DE LA VESSIE
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen clinique
3.1.3. Examens complémentaires
3.1.4. Bilan d’extension
3.2. Diagnostic différentiel
4. Evolution et pronostic
4.1. Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) anciennement appelés tumeurs superficielles
4.2. Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)
5. Traitement des tumeurs de la vessie
5.1. Tumeurs superficielles (Ta, Tis, T1)
5.1.1. Traitement conservateur
5.1.2. Traitement adjuvant par chimiothérapie intra-vésicale
5.1.3. Traitement adjuvant par immunothérapie intra-vésicale
5.1.4. Traitement radical
5.1.5. Surveillance
5.2. Tumeurs infiltrant le muscle au stade localisé
5.2.1. Chirurgie
5.2.2. Chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthodes
II. RESULTATS
1. Analyse univariée
1.1. Données sociodémographiques
1.2. Données cliniques
1.3. Anatomopathologie
2. Analyse bivariée
III. DISCUSSION
1. Limites et difficultés
2. Etude sociodémographique
3. Etude clinique
4. Etude anatomopathologique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE