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BILAN D’ACTIVITE CHIRURGICALE DU SERVICE
D’UROLOGIE-ANDROLOGIE
Lithiases urinaires
La lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidivante, pouvant évoluer de longues années a bas bruit tout comme nécessiter un traitement en urgence et engager le pronostic vital. Elle touche le haut appareil urinaire (cavités pyélocalicielles, uretère), mais peut également se développer dans la vessie dans certains cas. Son traitement est multidisciplinaire, intéressant urologues, néphrologues, endocrinologues, biologistes, radiologues et nutritionnistes.
Prise en charge
Il est important de différencier la prise en charge en urgence correspondant à celle de la colique nephretique aigue et pouvant engager le pronostic vital si elle est compliquée, de la prise en charge au long cours, nécessitant un bilan plus complet.
En urgence
La prise en charge en urgence est principalement celle de la colique nephretique aigue et vise à soulager le patient quand elle est simple, et à dériver les urines en urgence lorsqu’elle est compliquée. Colique néphrétique aiguë simple Son traitement est ambulatoire. Le traitement est médical et l’objectif est de traiter la douleur. Il est guide par la réalisation répétée d’une mesure de l’intensité douloureuse par l’EVA. 16 o Les anti-inflammatoires stéroïdiens o Les antalgiques Colique néphrétique aiguë compliquée Elle nécessite une hospitalisation en urologie, une mise en condition avec pose de voie veineuse périphérique et rééquilibration hydro-électrolytique. Une prise en charge en réanimation peut être nécessaire. Le bilan préopératoire et la consultation d’anesthésie en urgence ne doivent pas être oubliés. Le traitement soit médical ou chirurgical et consiste à drainer les urines du haut appareil urinaire. Le drainage des urines est dans la majorité des cas assuré par une sonde urétérale, qui peut être interne (alors appelée sonde JJ) ou externe, montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique. En cas de sonde JJ, la boucle supérieure trouve sa place au niveau du bassinet et la boucle inférieure dans la vessie. La sonde urétérale externe est souvent préférée à la sonde JJ en cas d’urines pyéliques purulentes. Dans ce cas, la conversion en sonde JJ est en général réalisée après 48 h d’apyrexie. En cas d’échec de drainage des urines par les voies naturelles, une néphrostomie percutanée est réalisée sous contrôle échographique. Sa pose nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées. Dans tous les cas, un prélèvement des urines pyéliques doit être réalisé en per opératoire pour analyse bactériologique. En cas de pyélonéphrite aigue obstructive, une antibiothérapie parentérale doit être mise en place le plus rapidement possible dès les prélèvements bactériologiques effectués.
A long terme
Traitement chirurgical
Il dépend de la morphologie et des comorbidités du patient, de la localisation du calcul, mais aussi de sa taille, de sa composition et de l’anatomie des voies urinaires. La prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux a fait l’objet de recommandations du Comité lithiase de l’AFU en 2010–2011
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Il s’agit d’une méthode non invasive : Principe : un générateur extra-corporel produit des ondes acoustiques. Celles-ci sont focalisées sur le calcul par un système de repérage radiologique afin de le pulvériser. Technique : réalisée en ambulatoire, sous simple sédation. Indications : en première intention pour le traitement des calculs du rein < 20 mm. Calculs radio-opaques (ils doivent être visibles à l’ASP), de densité < 1 000 UH. Traitement de référence chez l’enfant. Contre-indications : o Grossesse. o Infection urinaire non traitée. o Obstacle en aval du calcul. o Anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte. o Troubles de la coagulation non corriges. Complications : o CNA post-LEC par migration des fragments résiduels (20 %). o hématurie. o infections urinaires. 18 Urétéroscopie (rigide et souple) Principe : introduction par les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul (Extraction du calcul a la pince ou fragmentation au laser) avec comme risque des lésions urétérales (perforation, stripping). Indications : o calculs résistants à la LEC (densité > 1 000 UH), ou contreindication de la LEC ; o en concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux < 2 cm ;calculs de l’uretère pelvien. Néphrolithotomie percutanée (NLPC) Principe : ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (patient en décubitus ventral ou latéral), puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope. Puis visualisation, fragmentation et extraction des calculs. Indications : traitement de référence pour les calculs > 2 cm, coralliformes ou complexes du rein. Risque : o complications hémorragiques et infectieuses. o lésions d’organes intra-abdominaux (côlon…). Chirurgie à ciel ouvert Elle a peu d’indication aujourd’hui (1 % des traitements pour les calculs rénaux). Elle concerne souvent la néphrectomie polaire ou totale pour les calculs avec parenchyme détruit en regard. Elle peut se réaliser lorsque la lithiase est due à des anomalies anatomiques, traitement conjoint (cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale). 19 Traitement des calculs de vessie o Fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé). o Chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop importante.
Affections pariétales et scrotales
Hernie inguinale et inguino-scrotale
La hernie inguinale est très fréquente. Elle peut être congénitale ou acquise. Elle peut se compliquer d’une augmentation de volume, peu grave en soit, mais surtout d’un étranglement, qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital. L’indication opératoire est pour cela quasi systématique, d’autant que le geste peut être réalisé sous anesthésie locale. Traitement chirurgical Les techniques sont très nombreuses et témoignent, comme souvent en chirurgie, de l’absence de supériorité formelle d’une procédure sur une autre. La plus classique est la technique de Bassini(4), l’autretechnique est l’insertion d’une prothèse dont il existe d’innombrables variétés (différentes dans la texture, la nature, la taille, la forme, la réaction inflammatoire induite et la tolérance, leur voie d’abord d’insertion, la dissection nécessaire pour leur implantation, leur coût…). Complications o Hématome scrotale o suppurations o Infertilité o Atrophie testiculaire o récidive 20 3.3.2. La varicocèle [2 ;10 ; 55] La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique. La varicocèle est souvent présentée comme la cause la plus fréquente d’infertilité masculine. L’incidence dans la population générale adulte, souvent recherchée chez de jeunes recrues, est estimée aux environs de 15 %. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical de la varicocèle peut être réalisé par différentes voies d’abord : rétro péritonéale, inguinale ou sub-inguinale, ou par laparoscopie. Il nécessite souvent une anesthésie générale ou locorégionale, mais le traitement sous anesthésie locale est possible. La plupart des chirurgiens réalisent une chirurgie par voie inguinale ou subinguinale utilisant des loupes grossissantes ou un microscope opératoire, de façon à préserver artères et lymphatiques et à réduire le risque d’échec ou de récidive. Le traitement par embolisation percutanée est réalisé par cathétérisme puis embolisation de la (ou des) veine(s) spermatique(s) refluante(s). Aucune de ces méthodes n’a fait preuve de supériorité par rapport aux autres dans leur aptitude à améliorer la fertilité. Complications o Hydrocèle o Récidive o Atrophie testiculaire
Malformations génitales
Cryptorchidie et ectopie testiculaire
La cryptorchidie et l’ectopie testiculaire sont deux affections résultant d’une anomalie embryonnaire du développement testiculaire. 21 Cryptorchidie signifie testicule caché. Elle se définit comme un testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire. L’ectopie testiculaire désigne une anomalie de migration testiculaire ; le testicule peut alors être pelvien, périnéal. Traitement : Le traitement chirurgical est différent selon que le testicule est palpable ou non. Si le testicule est palpable, en position inguinale, l’abaissement testiculaire est réalisé par voie inguinale. Si le testicule est non palpable, c’est une cœlioscopie exploratrice qui est indiquée ; dans ce cas : o soit le testicule est absent : indication ultérieure à une prothèse testiculaire. o soit le testicule est présent atrophique : orchidectomie et examen anatomopathologique. o soit le testicule est présent et abaissable : cure chirurgicale par voie inguinale pendant la même intervention. o soit le testicule est présent mais non abaissable : ligature des vaisseaux testiculaires pour favoriser le développement d’une circulation collatérale et permettre de descendre le testicule quelques mois plus tard (technique de Fowler).
NTRODUCTION |
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