Rappels bibliographiques sur l’infection à VIH

SUIVI IMMUNOLOGIQUE DES PATIENTS ADULTES VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Les antirétroviraux sont les médicaments utilisés pour traiter l’infection à VIH [86]. Ils sont regroupés en sept classes : – les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) – les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse – les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) – les inhibiteurs de protéase (IP) – les inhibiteurs de fusion – les inhibiteurs du récepteur CCR5 – les inhibiteurs de l’intégrase. L’objectif principal du traitement antirétroviral est de diminuer la mortalité et la morbidité de l’infection par le VIH en restaurant un nombre de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/µL. En pratique, cela est possible grâce à une réduction maximale de la réplication virale. Outre l’efficacité et la tolérance du traitement, la recherche de la meilleure qualité de vie possible est également un objectif à prendre en compte. Dès l’instauration du traitement, des associations de médicaments sont nécessaires, et une bonne adhésion au traitement est indispensable. 6.1. Objectifs À titre individuel, l’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le SIDA en maintenant ou en restaurant un nombre de lymphocytes T CD4 supérieur à 500 cellules/µL. Pour atteindre ce but, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml), ce qui maximalise la restauration immunitaire et minimalise le risque de sélection de virus résistants . Au plan individuel, si l’efficacité immuno-virologique est l’objectif principal du traitement antirétroviral, d’autres objectifs doivent être recherchés simultanément: – la meilleure tolérance possible, clinique et biologique, à court, moyen et long termes – l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie – la réduction de la transmission du VIH – la prévention et le traitement des infections opportunistes – la limitation des effets secondaires des traitements [17]. Dans un document de travail stratégique dévoilé dans le cadre de la Conférence internationale sur le sida 2014 [90] , ONUSIDA a proposé que d’ici 2020 : • 90% de toutes les personnes vivant avec le VIH connaîtront leur statut sérologique ; • 90% de toutes les personnes chez qui on a diagnostiqué une infection au VIH recevront une TAR de façon soutenue ; • 90% de toutes les personnes sous traitement atteindront une charge virale indétectable. Si ces cibles sont atteintes, 81% de toutes les personnes vivant avec le VIH recevront un traitement et 73% des personnes en traitement auront une charge virale indétectable (l’indicateur clé de la réussite d’un traitement soutenu) et, par conséquent, seront beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à d’autres. 

Principe du traitement

La prescription du traitement antirétroviral n’est pas une urgence (sauf dans certains cas quand le stade clinique est avancé et qu’il y déjà apparition d’infections opportunistes) : elle doit être longuement expliquée au patient et débutée après que celui-ci ait exprimé sa volonté́ d’être traité. Le traitement doit être adapté au type de virus (VIH-1, VIH-2), à l’état clinique et au mode de vie du patient afin que celui-ci soit observant de façon optimale. Les associations antirétrovirales : – sont plus efficaces sur la diminution de la charge virale – induisent une augmentation plus nette et plus durable des CD4 – limitent l’émergence de souches virales résistantes Le traitement antirétroviral doit être encadré par un bilan clinique et biologique afin d’en apprécier l’efficacité́ et la tolérance. Une élévation de la charge virale sous traitement impose (avant d’envisager le changement de molécules pour échec thérapeutique) d’éliminer d’abord les causes d’ascension transitoire de la charge virale : vaccination, grossesse, infection intercurrente, arrêt thérapeutique temporaire. En thérapeutique antirétrovirale, le premier traitement doit être le bon et le plus puissant. Le premier choix des molécules est donc déterminant dans la mesure où il influence les options thérapeutiques ultérieures. Mais au moment de ce choix, il faut prévoir d’emblée des alternatives pour d’éventuels cas d’échec ou de toxicité. Lorsque l’arrêt du traitement s’impose, il faut interrompre toute la combinaison afin d’éviter le développement de résistances vis-à-vis des molécules maintenues. Mais quelle que soit la puissance d’une association antirétrovirale, son efficacité est moindre chez le patient déjà traité que chez le patient n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux.

Indications du traitement

Les lignes directrices de 2013 [72] sont basées sur une approche de santé publique afin d’élargir davantage l’utilisation des ARV pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, en mettant plus particulièrement l’accent sur les pays en situation de ressources limitées. Sur le plan clinique, ces lignes directrices recommandent désormais : • De traiter de manière plus précoce les adultes, les adolescents et les grands enfants, en commencant un TARV quelque soit le nombre de CD4 y compris s’il est > 500 /mm3 [72]. Il s’agit de la stratégie « Test treat and retain » [19]. L’extension du traitement antirétroviral à toutes les personnes vivant avec le VIH et le développement des choix de prévention peuvent aider à éviter 21 millions de décès liés au sida et 28 millions de nouvelles infections d’ici à 2030 [73]. • De privilégier un nouveau schéma de TARV de première intention harmonisé chez l’adulte, la femme enceinte et la femme allaitant au sein et l’enfant âgé de trois ans et plus [72]. • D’utiliser chez les personnes recevant un TAR un test de mesure de la charge virale comme approche privilégiée pour le suivi du succès du TAR et le diagnostic de l’échec thérapeutique, en plus du suivi clinique et du nombre de CD4 [72]. 6.4. Schémas thérapeutiques [72] Pour le traitement antirétroviral de première intention, il est recommandé d’utiliser des schémas thérapeutiques simplifiés, peu toxiques et faciles à utiliser en association d’ARV en doses fixes.  Les schémas en une prise quotidienne comprenant une base d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) comme l’EFV, continuent d’être l’option privilégiée chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant âgé de plus de 3 ans. Chez l’enfant âgé de moins de 3 ans, l’approche privilégiée est un schéma thérapeutique basé sur un inhibiteur de la protéase (IP). Remarque : Le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) est le seul inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse actuellement commercialisé et est habituellement classé avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse [50]. Les principaux médicaments ARV disponibles contiennent soit une seule molécule, éventuellement associée à un booster pour les inhibiteurs de la protéase (comme le Ritonavir qui va booster le Lopinavir), soit deux ou trois molécules sous forme d’association fixe. Les associations fixes (deux ou trois ARV dans le même comprimé) permettent de limiter le nombre de prises quotidiennes de médicaments et facilitent ainsi pour le patient le suivi du traitement [12]. Le tableau VI récapitule les principaux médicaments antirétroviraux et leur posologie tandis que la figure 9 représente le schéma thérapeutique du TARV chez l’adulte et l’adolescent adopté au Sénégal.