PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉTIOPATHOGÉNIE DES SCA

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MÉTHODOLOGIE

Notre étude a eu comme particularité de colliger des patients avec une douleur thoracique associée à une troponine positive et une coronarographie sans lésions coronaires significatives. La méthodologie présente cependant des insuffisances liées au mode de sélection des patients qui était rétrospectif. En effet, ce mode de recrutement à partir des dossiers d’hospitalisation, expose à une sous-évaluation. Nous avons exclu de notre étude 116 dossiers incomplets et/ou inexploitables. Elle pourrait exposer à un biais de sélection par défaut.

RÉSULTATS

Aspects épidémiologiques

Notre série rapporte une prévalence de MINOCA de l’ordre de 5,5%, inférieure à celle retrouvée en Turquie par Salih Kiliç et al qui était de 6,7% [72] et en Islande qui était de 13,2% selon l’étude de Saevar Thor Vignisson[73]. Sivabaskari Pasupathy et al avait quant à eux, retrouvé une prévalence de 6% avec un intervalle de confiance à 95% [74],et l’âge médian était de 55 ans, différent de celui retrouvé dans notre étude qui était de 49,1ans, on peut donc dire que les sujets jeunes sont les plus atteints comme le démontre la littérature. Cependant, le sex-ratio dans notre étude est de 1,62 en faveur des hommes. Cette donnée est contraire à celles rencontrées dans les littératures européenne, américaine et même asiatique [75, 76, 77, 78], qui rapportent une prédominance féminine en cas de MINOCA. Cela pourrait s’expliquer par la prédominance masculine des syndromes coronariens aigus dans notre contexte, mais aussi par le caractère atypique de la symptomatologie et le retard de diagnostic et de la prise en charge de cette pathologie chez les femmes au Sénégal, conformément aux études de Mouhamadou Cherif Mboup et al [3,79]. Nous avons également noté une prédominance de la pathologie chez les patients vivant en milieu urbain, ceci pourrait s’expliquer par l’occidentalisation du style de vie [3], mais aussi par l’accessibilité aux soins plus facile en milieu urbain qu’en milieu rural, vu le coût des examens et de la prise en charge. Notre étude a aussi révélé que les patients mariés sous régime polygame avaient plus de risque de développer un syndrome coronarien aigu à coronaires angiographiquement saines, probablement dû au stress.

Aspects cliniques

Les facteurs de risque les plus retrouvés dans notre étude étaient respectivement l’hypertension artérielle, le tabagisme, la sédentarité et le stress mais les résultats de l’étude de l’étude VIRGO de Basmah Safdar et al retrouvaient l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et l’hérédité [6]. La perception du stress par les patients de notre étude (28,6%) était plus élevée mais se rapprochait également de celle retrouvée dans l’étude VIRGO (26,5%). La notion de prise de chanvre indien avait été aussi retrouvée chez deux patients (4,8%) âgés de moins de 18 ans. Plus de la moitié des patients (78,6%) de notre étude, présentaient une douleur thoracique angineuse typique. Les symptômes le plus souvent associés étaient la dyspnée et les palpitations. A l’examen général, la tension artérielle moyenne retrouvée était de 129mmHg identique à celle retrouvée dans l’étude de Salih Kiliç en Turquie. Une tachycardie avait été objectivée chez six patients (14,3%) et une hyperthermie chez deux patients (4,8%). Notons que la relative pauvreté des signes généraux pourrait s’expliquer par la prise en charge initiale au service des urgences. Trente-six patients (85,7%) avaient présenté un examen cardiovasculaire normal avec une classification Killip I. Trois patients (7,1%) ont présenté un Killip II, deux patients (4,8%) un Killip III et un seul patient avait présenté un choc cardiogénique signe du Killip IV.

LES DONNÉES PARACLINIQUES

Le taux moyen de troponine selon notre étude était de 554,4 ng/ml de loin supérieur à celui retrouvée par Safdar B. et al qui était de 3,4ng/ml [6] et celle de Kiliç et al était de 36,5ng/mL[72]. Le taux d’hémoglobine moyen retrouvé dans notre étude était de 11,9g/dL contrairement à Kiliç qui avait retrouvé un taux moyen de 13,4.Une anémie avait été retrouvée chez dix hommes (23,8%) et chez six femmes (14,3%). Une thrombopénie a été retrouvée chez trois patients (7,7%). L’électrocardiogramme avait révélé une prédominance des SCA ST-(57,1%) devant les SCA ST+ (42,9%) comme le démontre l’étude de Rowaski et al en Pologne [76] et de Salih Kiliç et al en Turquie. A l’échocardiographie, la fraction d’éjection moyenne retrouvée était de 63,4% très proche de celle retrouvée par Kiliç qui était de 60% [72]. L’hypocinésie était le trouble de la cinétique le plus retrouvé et les segments les plus intéressés étaient le septo-médian et le segment latéro basal avec un pourcentage de 9,5%. Un thrombus intracavitaire a été retrouvé chez deux patients. La coronarographie avait retrouvé des artères non obstructives avec des lésions non significatives chez dis patients (23,8%) intéressant les artères du réseau coronaire droit (14,3%). La voie d’abord la plus utilisée était la voie radiale (88,1%) contrairement à l’étude de Salih Kiliç qui avait retrouvé une prédominance de la voie d’abord fémorale à 90,8%. L’analyse des données avait retrouvé une dominance du réseau coronaire droit et une absence d’incidents et/ou d’accidents tandis que Rakowski et al. avaient retrouvé une mortalité périprocédurale à 0,13% [77]. Seulement trois patients (7,1%) ont eu à réaliser l’IRM cardiaque, qui est un faible taux vu l’importance de cet examen dans le diagnostic différentiel et étiologique des MINOCA, mais peut s’expliquer devant le faible niveau socio-économique des patients dans notre contexte. Chez ces trois patients, l’IRM était normale chez deux patients (66,7%) et présentait des signes en faveur d’une myocardite chez un seul patient (33,3%) relativement semblable au taux de myocardite retrouvé dans l’étude de Pasupathy S. qui était de 33% [76]. Des tests provocateurs de spasme de l’artère coronaire ou de dépistage de thrombophilie aurait certainement permis de mettre en évidence d’autres pathologies tels que le spasme coronaire ou l’embolie coronaire.

LES DONNÉES THÉRAPEUTIQUES

A l’admission

Le traitement des infarctus du myocarde à coronaires angiographiquement saines est empirique et spécifique de la cause. Dans notre étude, la fibrinolyse a été réalisée chez sept patients (16,7%). L’anti coagulation était faite d’héparine de bas poids moléculaire chez trente-quatre patients (81%) avec succès chez cinq patients (11,9%) et échec chez deux patients (4,8%). Une double antiagrégation plaquettaire à base d’aspirine et de clopidogrel a été réalisée chez quarante patients (95,2%) et un seul patient était seulement sous aspirine. Quarante patients (95,2%) avaient un traitement à base de satines. Les bétabloquants ont été indiqués chez 14 patients (33,3%). Dix patients (23,8%) avaient dans leur traitement à l’admission un inhibiteur de l’enzyme de conversion, et les autres médicaments associés étaient dominés par les inhibiteurs de la pompe à protons. Les résultats de notre étude différaient en tout de ceux retrouvés lors de l’étude de Safdar et al. qui avait retrouvé l’indication de l’aspirine et des statines chez tous les patients ; les bétabloquants avaient été prescrits chez 92,9% des patients et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez 52,9% des patients [6].

A la sortie

Le traitement des MINOCA ce jour n’est pas basé sur des recommandations, ainsi donc dans notre service un réajustement au traitement a été admis. Quarante patients (95,2%) était toujours sous aspirine à leur sortie d’hospitalisation et trente-six patients (85,7%) sous clopidogrel. Les statines ont été prescrites à trente-neuf patients (92,9%). Les quatorze patients (33,3%) à qui étaient prescrit les bétabloquants sont sortis avec le même traitement. On a noté le nombre de patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion est passé de dix (23,8%) à dix-sept (40,5%).

DONNÉES ÉVOLUTIVES

Le caractère rétrospectif de notre étude nous a permis d’évaluer le suivi de nos patients qu’en période intra-hospitalière. La durée d’hospitalisation moyenne retrouvée était de 09 jours et 07 heures. L’évolution des patients a été favorable à 97,6% des cas. Un seul patient a eu à présenter une complication à type d’arythmie complète par fibrillation auriculaire. Ce taux était proche de celui retrouvé par Kiliç et al. Pour la survenue d’une fibrillation auriculaire qui étaient de 3,4% [72]. La mortalité en intra hospitalier était nulle tout comme le montre l’étude de Safdar et al [6].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. DEFINITION
II. CLASSIFICATION DE L’INSUFFISANCE CORONAIRE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. ANATOMIE
1. Artère coronaire gauche
2. Artère coronaire droite
3. Territoire et dominance vasculaires [16]
V. STRUCTURE DES ARTÈRES CORONAIRES
1. Intima
2. Média
3. L’adventice
VI. PHYSIOLOGIE CORONAIRE
1. Les facteurs du débit cardiaque
2. Régulation du débit coronaire
VII. PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉTIOPATHOGÉNIE DES SCA
1. De la plaque d’athérome à la thrombose coronaire occlusive
2. Les atteintes coronaires non athéromateuses
VIII. DIAGNOSTIC
1. Type de description : syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant non compliqué chez un homme de la cinquantaine.
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen clinique
1.3. Examens paracliniques
1.3.1. L’électrocardiogramme
1.3.2. Biologie
1.3.3. La radiographie du thorax
1.3.4. L’échocardiographie Doppler
1.3.5. La coronarographie
1.3.6. IRM cardiaque
2. Formes cliniques
2.1. Formes symptomatiques
2.2. Les formes compliquées
3. Diagnostic différentiel
3.1. Devant la douleur thoracique
3.2. Devant un siège atypique
3.3. Devant artères ‘’angiographiquement’’ saines
IX. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Les moyens hygiéno-diététiques
2.2. Les moyens médicamenteux
2.2.1. L’oxygénothérapie.
2.2.2. Les anti-ischémiques
2.2.3. Le traitement anti-thrombotique
2.2.4. Les thrombolytiques
2.2.5. Les médicaments hypolipémiants
2.2.6. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
2.2.7. Les autres médicaments utilisés en cas de complications
2.3. Les moyens instrumentaux
2.4. Les moyens chirurgicaux
3. Indication
3.1Traitement des MINOCA
X. PREVENTION
1. Prévention primordiale
2. Prévention secondaire
3. prévention tertiaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ÉTUDE
1. L’hôpital Aristide le Dantec
2. Service de cardiologie de l’Hôpital principal de Dakar
3. Service de cardiologie de l’hôpital Général Idrissa POUYE
4. Service de cardiologie du Centre Hospitalier National Universitaire FANN
II. PATIENTS ET METHODES
1. Type d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères de non inclusion
4. Paramètres étudiés
4.1. Les données de l’interrogatoire
III. ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
IV. LES CARACETRES EPIDEMIOLOGIQUES
1. La prévalence
2. le sexe
3. L’âge
4. La provenance
5. La situation matrimoniale
V. LES CARACTERES CLINIQUES
1. Les antécédents
2. Les symptômes
3. L’examen physique
VI. LES DONNEES PARACLINIQUES
1. La biologie
2. L’imagerie
3. Le traitement
3.1. A l’admission
3.2. A la sortie
3.3. L’évolution
COMMENTAIRES
VII. MÉTHODOLOGIE
VIII. RÉSULTATS
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
IX. LES DONNÉES PARACLINIQUES
X. LES DONNÉES THÉRAPEUTIQUES
1. A l’admission
2. A la sortie
XI. DONNÉES ÉVOLUTIVES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE