CLASSIFICATION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

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Moyens médicamenteux (Les antidiabétiques oraux (ADO) et l’insuline)
sept types principaux d’agents hypoglycémiants oraux sont actuellement disponibles :

les biguanides (Metformine) les sulfonylurées (ou sulfamides hypoglycémiants), les glinides, les glitazones ( thiazolidinediones) les inhibiteurs des alphaglucosidases les incrétinomimétiques (Inhibiteurs de la DPP4 et agonistes des récepteurs du GLP1) Les inhibiteurs de la SGLT2 L’action hypoglycémiante de ces 7 classes de médicaments est bien établie, leur mécanisme d’action différent.

Les biguanides

Mécanisme d’action : Les biguanides ne stimulent pas l’insulinosécrétion. Leur action principale est de diminuer la production hépatique de glucose en freinant la néoglucogenèse. Ils favorisent également l’action périphérique de l’insuline. Ils n’induisent pas d’hypoglycémie par eux-mêmes Effets secondaires : Les plus fréquents sont digestifs : anorexie, nausée, inconfort abdominal et diarrhée. Ces effets sont moins fréquents si le médicament est pris en cours ou fin de repas et si les posologies sont majorées progressivement ou limitées chez certains patients. L’effet indésirable le plus grave de la classe des biguanides est l’acidose lactique ; sa survenue est très rare; son pronostic est très défavorable.

Les sulfamides hypoglycémiants

Mécanismes d’action : Les sulfamides hypoglycémiants agissent principalement en stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules ß des ilôts de Langerhans. Les sulfonylurées se lient à un récepteur spécifique présent sur la membrane des cellules ß. Ils régulent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux potassiques ce qui entraine une dépolarisation de la membrane cellulaire et l’entrée de calcium dans les cellules ß. L’augmentation de la concentration en calcium intracellulaire stimule la libération d’insuline par exocytose.
Effets secondaires : L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus fréquent associé à l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants. Les sujets âgés et les patients ayant une insuffisance rénale sont les plus exposés aux accidents hypoglycémiques. Les autres facteurs de risque de survenue d’accidents hypoglycémiques sous sulfamides hypoglycémiants sont : la prise de boissons alcoolisées, la suppression d’un repas, un exercice physique inhabituel, la prise de médicaments potentialisateurs (miconazole, dextropropoxyphène, fluconazole, phenylbutazone et inhibiteurs de l’enzyme de conversion).

Les glinides

Mécanisme d’action : Ce sont des agents insulino-sécrétagogues. Ils stimulent l’insulino-sécrétion en agissant sur le canal potassique ATP-dépendant, mais leur site de liaison sur la cellule béta est différent de celui des sulfamides. Ils stimulent le pic précoce d’insulino-sécrétion et ont une action préférentielle sur la glycémie post-prandiale, Leur association à un sulfamide hypoglycémiant n’apporte aucun bénéfice par rapport à l’usage de chacun séparément à sa dose maximale efficace
Effets secondaires : Les glinides ne sont pas contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale modéree (clearance de la créatinine >30 ml/min). On les utilisera cependant avec prudence et progressivité chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux. Ils sont éliminés par voie biliaire et sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique.

Les glitazones (thiazolidinediones)

Mécanisme d’action : Les thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) agissent spécifiquement sur l’insulino-résistance. Ces produits réduisent la glycémie, l’insulinémie et la triglycéridémie, en améliorant la sensibilité à l’insuline surtout au niveau musculaire. Leur mécanisme d’action passe par leur liaison à des récepteurs nucléaires, les PPAR gamma, qui permet l’activation de certains gènes impliqués dans le métabolisme des glucides et des lipides.
Effets secondaires : La prise de poids moyenne chez les patients traités par glitazones au cours des essais cliniques est de 2 à 4 kg mais peut être plus importante. Les glitazones peuvent entraîner des œdèmes par rétention hydrosodée et favoriser la décompensation d’une insuffisance cardiaque. Il en résulte que l’insuffisance cardiaque et les antécédents d’insuffisance cardiaque (classe I à IV) constituent une contre-indication formelle à la prescription de glitazones.

Inhibiteur des alphaglucosidases

Mécanisme d’action : Ils ralentissent l’absorption intestinale des glucides alimentaires complexes. Ils sont principalement actifs sur la glycémie post-prandiale. Les inhibiteurs des alphaglucosidases ne peuvent induire d’hypoglycémie par eux-mêmes.
Effets secondaires : Leurs effets secondaires sont digestifs et fréquents, sans gravité, observés en moyenne chez 30 % des patients (météorisme, flatulence, inconfort intestinal, diarrhée); ils peuvent diminuer avec le temps. L’augmentation progressive de la posologie jusqu’à la dose souhaitée permet de prévenir ou de diminuer cette symptomatologie.
Les incrétinomimétiques (analogues GLP et inhibiteurs DDP4):
Le glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) et le glucagon-like-peptide-1 (GLP-1), deux peptides sécrétés respectivement par les cellules K du duodénum et les cellules L de l’iléon et du colon proximal en réponse au repas, sont les principaux acteurs de l’effet incrétine, C’est-à-dire qu’ils :
-potentialisent l’insulinosécrétion de manière adaptée au niveau glycémique -préservent les cellules béta pancréatiques -réduisent les taux circulants de glucagon
-ralentissent la vidange gastrique.
Analogues du GLP-1: Les incrétino-mimétiques sont des agonistes du récepteur du GLP-1, résistant à la dégradation par l’enzyme DPP-IV du fait de modifications de leur structure. Les premiers représentants de cette classe sont l’exenatide (Byetta®) et le liraglutide. Ils s’administrent par voie sous-cutanée en une (liraglutide) ou deux (exenatide) injections par jour. Une nouvelle forme de l’exenatide est en cours de développement permettant d’envisager une seule injection hebdomadaire. Leurs effets indésirables sont principalement d’ordre digestif avec la survenue de
nausées et de vomissements dans les premières semaines de traitement. Ils entraînent un amaigrissement indépendamment de cet effet secondaire. Ils ont un impact significatif sur la glycémie post-prandiale.
Inhibiteurs de la DPP4 : Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des gluco-incrétines endogènes (GLP-1 et GIP). Les premiers représentants de cette classe sont la sitagliptine (Januvia®) et la vildagliptine (Galvus®). Ils s’administrent en une ou deux prises quotidiennes per os. Ils ont un impact significatif sur la glycémie post-prandiale. Ils n’ont pas d’impact sur le poids.

Les inhibiteurs de la SGLT2 ou GLIFOZONES

Mécanisme d’action : les « glifozones », sont déjà commersialisées dans de nombreux pays (dapagliflozine, canagliflozine, empagliflozine). En bloquant les co-transpoteurs sodium-glucose de type 2, responsables de la réabsorption tubulaire du glucose, surexprimés chez le DT2, ces médicaments augmentent la fuite urinaire du glucose, permettant d’abaisser d’environ 0,6 à 0.8 % le taux de l’HbA1c du diabétique et d’obtenir une perte de poids de l’ordre de 2 à 3 kg, voire parfois davantage. Ils entrainent également une discrète polyurie, avec un surcroit de volume urinaire de l’ordre de 300 ml généralement, ainsi qu’une baisse de la pression artérielle systolique, de l’ordre de 3 mmHg. Par un mécanisme de rétrocontrôle, ils réduisent l’hyperfiltration glomérulaire et pourraient, de ce fait, exercer un effet néphroprotecteur.
Contre-indication : En revanche, l’effet glycosurique, et donc l’effet sur le contrôle glycémique, dépend de l’intégrité de la fonction rénale, de sorte que l’instauration d’un traitement par gliflozine n’est pas indiquée lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé DFGe descend en dessous de 45mL/min/1,73m2.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : L’HYPERTENSION ARTERIELLE
I. DEFINITION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. CLASSIFICATION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. Composantes de la pression artérielle
IV.2. Régulation de la Pression Artérielle
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic positif
V.1.2. Examen clinique
V.1.3. Méthodes de mesure de la pression artérielle
V.1.4. Examens para cliniques
V.1.5. Déterminer le risque cardio-vasculaire
V.1.6. Consultation d’annonce
V.2. Diagnostic de retentissement ou de gravité
V.2.1. Complications cardiaques
V.2.1.1. Hypertrophie ventriculaire:
V.2.1.2. Insuffisance ventriculaire gauche
V.2.1.3. Insuffisance coronarienne
V.2.1.4.Troubles du rythme
V.2.2. Complications artérielles
V.2.2.1. Pathologie aortique
V.2.2.2.Pathologie carotidienne
V.2.2.3.Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
V.2.3. Complications cérébrales
V.2.3.1.Accidents vasculaires cérébraux
V.2.3.2.Encéphalopathie hypertensive aiguë
V.2.3.3. Troubles déficitaires diffus d’apparition progressive
V.2.4. Complications oculaires
V.2.5. Complications rénales
V.2.6. Elévation aiguë de la pression artérielle et l’urgence hypertensive
V.2.6.1. L’élévation tensionnelle aiguë
V.2.6.2. Les urgences hypertensives
V.3. Diagnostic différentiel
V.3.1. HTA Blouse Blanche ou « syndrome du sarrau blanc »
V.3.2. l’HTA masquée
V.4. Diagnostic étiologique
V.4.1. Interrogatoire
V.4.2. L’hypertension essentielle
V.4.3. L’hypertension artérielle secondaire
V.4.3.1. Les HTA d’origine surrénalienne
V.4.3.2. HTA d’origine rénale
V.4.3.3. Les HTA d’origine toxique ou médicamenteuse
VI. TRAITEMENT DE L’HTA
VI.1. Buts
VI.2. Moyens
VI.2.1. Moyens non médicamenteux
VI.2.2. Moyens médicamenteux
VI.2.3. Moyens instrumentaux (en cours d’essai…)
VI.3. Indications
VI.4. Prévention
CHAPITRE II : DIABETE
I. DEFINITIONS
II. CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE
III. EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE
IV.ETIOPATHOGENIE
IV.1. Le diabète de type 1
IV.2. Le diabète de type 2 (DT2)
IV.2.1. La prédisposition génétique
IV.2.2. Altération de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité :
IV.2.3. Facteurs environnementaux
IV.2.4. Autres facteurs de risque
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic positif
V.1.1. Circonstances de découverte
V.1.2. Critères diagnostiques du diabète sucré
V.1.3.Paramètres biologiques de surveillance du diabète:
V.2. Diagnostic de gravite
V.2.1.Complications aiguës métaboliques
V.2.1.1.Acidocétose diabétique
V.2.1.2. Hyperosmolarité diabétique
V.2.1.3. Acidose lactique
V.2.1.4. Hypoglycémie
V.2.1.5. Complications infectieuses
V.2.1.6. Complications chroniques
V.2.1.6.1. Micro angiopathie
V.2.1.6.2. Macro angiopathie
V.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI.TRAITEMENT
VI.1.Buts du traitement
VI.2.Moyens
VI.2.1. Moyens non médicamenteux (Diététique et hygiène de vie du diabétique)
VI.2.2. Moyens médicamenteux (Les antidiabétiques oraux (ADO) et l’insuline)
VI.3. Indications
VIII.4. Surveillance
VI.5.Prévention
VI.5.1.Prévention de la microangiopathie
VI.5.2.Prévention de la macroangiopathie
CHAPITRE III : HYPERTENSION ARTERIELLE DANS LE DIABETE DE TYPE 2
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERTENSION CHEZ LE DIABETIQUE TYPE 2
III. PROBLEMATIQUE
IV. PRISE EN CHARGE DES HYPERTENDUS DIABETIQUES TYPE 2
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.3. Objectifs du traitement
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1.Cadre d’étude
I.2. Patients et méthodes
I.3.Type, durée et lieu d’étude
I.4.Population étudiée
I.4.1.Les critères d’inclusion
I.4.2.Les critères de non inclusion
II. RECUEIL DES DONNEES
II.1. Paramètres étudiés
II.1.2. Données de l’interrogatoire
II.1.3. Données de l’examen clinique
II.1.4. Les examens paracliniques
II.1.5. Traitement
II.1.6. Evolution à moyen terme (06 mois)
III. DEFINITION DES VARIABLES UTILISEES
IV. ANALYSE STATISTIQUE
V.RESULTATS
V.1. Données épidémiologiques
V.2. Données cliniques
V.3. Données paracliniques
V.4. Données thérapeutiques
DISCUSSION
I. LIMITES DE L’ETUDE
II. COMMENTAIRES
II.1. Sex ratio
II.2. L’âge
II.3. Facteurs de risque cardio-vasculaire
II.4. Caractéristiques cliniques et paracliniques
II.5. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE