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Anatomie et biologie des structures parodontales
Le parodonte décrit les tissus de soutien de l’organe dentaire. Au nombre de trois : la gencive, l’appareil d’attache et l’os, ces structures sont entièrement interdépendantes anatomiquement et physiologiquement. Le complexe muco-gingival désignant les tissus mous parodontaux (gencive et appareil d’attache) représente la ligne de défense et d’échange du corps humain avec l’environnement buccal extérieur. 1.1. La gencive La muqueuse orale se divise en trois types : muqueuse masticatrice (gencive et palais dur), muqueuse alvéolaire (face interne des lèvres et des joues, vestibule, plancher buccal, base de la langue et palais mou), muqueuse sensorielle (papilles du goût du dos de la langue) (1). La gencive est constituée d’un tissu épithélio-conjonctif dont la surface est kératinisée à l’exception du col interdentaire. La gencive s’étend de la gencive marginale à la ligne muco-gingivale marquant le début de la muqueuse alvéolaire (Fig. 1). L’épaisseur moyenne de celle-ci est d’environ 1 mm pour une hauteur allant de 1 à 9 mm (2). La région maxillaire antérieure présente généralement la gencive la plus épaisse et la région mandibulaire antérieure la plus fine (3). La position des dents sur l’arcade est le principal déterminant de ces dimensions : une dent vestibulée présentera une gencive réduite en vestibulaire. De même qu’une dent lingualée présentera une gencive épaissie en vestibulaire (4). Ces dimensions augmentent avec la croissance des procès alvéolaires pendant l’enfance(5). Elles varient également par un changement de position spontanée ou orthodontique dans le sens mésio-distal ou corono-apical (6). On différencie topographiquement la gencive libre, attachée et interdentaire.
La gencive libre
La gencive libre s’étend du sommet de la gencive marginale jusqu’au sillon gingival marginal visible chez 30 à 40% des patients et le long des faces vestibulaires et linguales des dents (8) (Fig. 1). Ce sillon gingival marque la limite apicale de l’épithélium d’attachement et est situé en regard de la jonction amélo-cémentaire. La gencive libre ou épithélium oral fait face à la cavité buccale. Elle est recouverte d’un épithélium pavimenteux kératinisé. Elle a une apparence lisse et ferme. Du côté de la face dentaire, sa disposition délimite une petite invagination appelée sillon gingival ou sulcus dont la profondeur est d’environ 0,5 mm lorsque le parodonte est sain. L’épithélium tapissant le sulcus est appelé épithélium gingival sulculaire. Il est parakératinisé à la différence de l’épithélium oral et fait face à la dent sans y adhérer. Au fond du sulcus gingival, l’épithélium gingival sulculaire fusionne avec l’épithélium de jonction qui forme une attache épithéliale d’environ 1 à 2 mm sur la surface dentaire. Il entoure la dent comme un collier permettant l’adhésion entre la gencive libre et la dent. Cet épithélium jonctionnel est plus large dans sa partie coronaire et devient plus fin à la jonction amélo-cémentaire. Il est délimité par une lame basale interne, face à la dent et par une lame basale externe face au tissu conjonctif gingival. La face basale interne est très différenciée en comparaison à la structure conventionnelle de la face basale externe(9). C’est par elle que se réalise l’adhésion de l’épithélium jonctionnel à l’émail par des hémi desmosomes. Le rôle fondamental de l’épithélium jonctionnel est la protection de l’os sous-jacent du milieu extérieur. Il est perméable aux bactéries, à leurs toxines et aux cellules immunitaires. Il constitue donc une zone de contact et d’interactions permettant de gérer ce conflit immunologique à distance de l’os.
La gencive attachée
La gencive attachée prolonge la gencive libre en vestibulaire et en lingual des dents. Saine, elle présente un piqueté en peau d’orange et une couleur rose. Elle est donc facilement différenciable de la muqueuse alvéolaire libre avec laquelle elle fusionne au niveau de la ligne mucogingivale. En palatin, la gencive attachée effectue une transition douce avec la muqueuse masticatrice qui recouvre le palais dur. Les fibres de collagène qui composent à 60% le tissu conjonctif gingival sont organisées en faisceaux. Ces faisceaux supra-alvéolaires forment l’attache conjonctive parodontale de la jonction amélo-cémentaire à l’os alvéolaire. La hauteur de cette attache conjonctive reste constante entre les individus autour de 1mm contrairement à la hauteur de l’attache épithéliale, elle très variable. Les fibres supra-alvéolaires s’attachent dans le cément et dans l’os alvéolaire. Elles stabilisent et unissent ainsi la denture par leur architecture en trois dimensions.
La gencive interdentaire
La gencive interdentaire appelée papille s’étend dans l’espace compris entre les points de contact des dents et les septa osseux interdentaires (Fig. 2). Sa forme est déterminée par les zones de contacts interdentaires, les surfaces des dents adjacentes (largeur des dents proximales, trajet de la jonction amélo- cémentaire) et le septum osseux interdentaire. Le gonflement de la gencive interdentaire en vestibulaire et en lingual des dents forme les papilles vestibulaires et linguales. La distance entre la base du point de contact et la crête osseuse semble être un facteur déterminant dans la présence de la papille interdentaire. Plus cette distance augmente, moins la papille a de chance d’être présente. Si cette distance est inférieure à 5 mm, la papille est présente dans 98% des cas contre moins de 27% des cas pour une distance supérieure à 7 mm. L’absence de papilles dans le secteur prémolo-incisif maxillaire peut entraîner des défauts esthétiques importants pour le sourire de nos patients. La gencive interdentaire sous la zone du point de contact est formée par la réunion de l’épithélium de jonction des dents adjacentes. Cette zone est appelée col interdentaire. Le col interdentaire n’est pas kératinisé ou parakératinisé et présente une forme de selle. La hauteur des papilles décroît d’antérieur en postérieur. Les papilles sont responsables de l’aspect festonné typique de la gencive marginale autour des dents.
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