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INTERET PRATIQUE DE LA CURE HERNIAIRE SOUS ANESTHESIE LOCALE CHEZ L’ADULTE AU CHU DE MAHAJANGA
Les hernies de l’aine ou éventrations constituent l’une des affections chirurgicales les plus rependues [1], et très fréquentes en pathologie chirurgicale viscérale [2], quelques soient leurs types, et dans la majorité des cas, elle est sanctionnée par la chirurgie, bien qu’il existe des rémissions spontanées. La hernie est l’issue d’un organe à travers un orifice anormal des points faibles de la paroi abdominale [3]. Elles peuvent apparaître à tous les âges et touchent les deux sexes avec une fréquence plus élevée chez les hommes [4]. Les hernies inguinales constituent les trois quarts des hernies. Un homme sur 4 sera atteint au cours de sa vie, et moins de 3 % chez les femmes [5]. La cure chirurgicale de la hernie de l’aine est l’intervention la plus fréquente en chirurgie adulte [6]. Elle fait partie des interventions les plus bénignes et simples dans la très grande majorité des cas et ce, grâce à une connaissance parfaite de l’anatomie de la région de l’aine et à l’évolution des techniques chirurgicales et des procédés anesthésiques [2]. L’intervention se fait sous anesthésie générale ou locorégionale ou encore locale. Elle nécessite une hospitalisation de trois à dix jours habituellement, mais une chirurgie en ambulatoire est possible actuellement [7]. Dans cette étude, nous avons pratiqué la cure herniaire sous anesthésie locale, quelque soit le type d’hernie, dans le but de réduire la durée d’hospitalisation, le coût de l’intervention, ainsi que la douleur post opératoire, mais surtout elle permet la reprise précoce des activités. Cette technique correspond à des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, suivie d’une surveillance post opératoire en salle de réveil. Elle permet sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de l’intervention. C’est de cette particularité qui est née notre étude intitulée « L’intérêt pratique de la cure herniaire sous anesthésie locale chez l’adulte au CHU de Mahajanga ».
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
La formation de la région inguinale est débutée au troisième mois de la grossesse, le péritoine émet de façon symétrique un diverticule en doigt de gant appelé le processus vaginal. Il sort de la cavité abdominale par l’anneau inguinal interne. • Chez le garçon, ce diverticule suit le trajet de Gubernalicum testis qui permet au testicule de migrer depuis la crête urogénitale jusque dans le scrotum. Au troisième mois, le testicule est en situation retro péritonéale, puis attiré par le gubernaculum testis en formation, il entreprend sa descente en repoussant devant lui le péritoine.Au niveau du canal inguinal, il se ferme complètement et ne laisse qu’un mince cordon fibreux : le ligament de cloquet. Sa partie distale ne subit aucun changement et forme la vaginale du testicule, d’où sa dénomination de canal péritonéo-vaginal (CPV) .
Anatomie de la région de l’aine
Anatomiquement, les hernies de l’aine s’extériorisent en franchissant le fascia transversalis par le trou musculopéctinéal situé entre le bord inférieur du plan musculaire et la crête pectinée. L’étude de la région de l’aine comporte deux chapitres distincts : la région inguinale : située au -dessus du ligament inguinal (anciennement arcade crurale). la région crurale : située en dessous du ligament inguinal. Le ligament inguinal est tendu de l’épine iliaque antiroi-supérieure à l’épine du pubis et sépare l’abdomen de la cuisse. En pratique il ne faut décrire à la région de l’aine qu’un seul orifice : « l’orifice musclo- pectinéal » Orifice musclo-pectinéalCet orifice est séparé en deux étages par enroulement des fibres inférieures du muscle oblique externe correspondant à ce qu’on appelle le ligament inguinal, qui en faite n’a pas d’existence propre. [10, 11] Le fascia transversalis L’orifice musculo-péctinéal est fermé par le fascia transversalis. Il s’agit du feuillet profond de l’aponévrose du transverse et il s’insère en bas sur le ligament de Cooper. Il est munit de renforcements : au bord externe du droit : le ligament de Henlé autour de l’artère épigastre : le ligament de Hesselbach près de son insertion pectinéale : la bandelette ilio-pectinée. autour de l’artère ombilicale.
• Hernie oblique externe (HOE) ou hernie indirect C’est une hernie congénitale liée le plus souvent à un défaut de fermeture de canal péritonéo-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un trajet oblique suivant le cordon ; son collet est en situation externe en dehors des vaisseaux épigastriques. Parfois réduite à une très petite tuméfaction (pointe herniaire), cette forme de hernie peut emprunter le trajet oblique du cordon spermatique et se développer jusque dans la bourse, c’est pourquoi la hernie inguino-scrotales devient très volumineuse voire monstrueuse. Elles sont plus fréquentes (50% des hernies de l’aine) et se voient surtout chez les individus de sexe masculin. Chez la femme, le sac herniaire constitué par le canal de Nuck persistant emprunte le trajet du ligament rond et reste en général de petites dimensions. De même, il peut descendre jusque dans la grande lèvre vaginale et former hernie inguino- vulvaire. Elle est 25fois moins fréquente.
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