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EPIDEMIOLOGIE
– Les données épidémiologiques ne sont pas aussi importantes pour l’HPT secondaire et tertiaire que pour l’HPT primaire. Leur incidence dépend de la prévalence de la maladie sous-jacente.
– La plupart des études sur les HPT secondaires et tertiaires concernent celles secondaires à l’IRC progressive, qui reste la principale cause de ces pathologies. L’HPT secondaire est une conséquence naturelle de l’IRC terminale. 65% à 75% auront une maladie cliniquement apparente. Environ 5% échoueront au traitement médical, d’où la nécessité d’une intervention chirurgicale[11]. L’HPT tertiaire est retrouvée chez 6,9 % des patients en hémodialyse périodique sans distinction de sexe [12].
30 % des patients en insuffisance chronique terminale et HPT secondaire ayant subi une transplantation rénale, développeront une HPT tertiaire. Elle se corrige le plus souvent au cours des 12 premiers mois, mais exige une prise en charge chirurgicale dans 1 à 5 % des cas [13].
-La PTX concerne chaque année 1 à 2 % des patients dialysés. Son incidence est restée stable durant ces dernières années[14].
RAPPEL
Embryologie
Elle permet de comprendre les variations dans le siège des glandes parathyroïdiennes. Celles-ci sont d’origine endodermique, et dérivent des 3éme et 4éme poches branchiales. La 3éme poche conduit à la formation de la parathyroïde inférieure (P3) et du thymus, tandis que la 4éme poche donne la parathyroïde supérieure (P4) et les corps ultimobranchiaux à l’origine des cellules C de la thyroïde. Les cellules principales et les cellules oxyphiles des parathyroïdes dérivent de l’endoderme [15].
Anatomie
Les caractéristiques glandulaires
Les parathyroïdes sont des glandes endocrines situées dans la région cervicale de part et d’autre de l’axe viscéral aux bords postéro internes des lobes thyroïdiens.
A l’état normal, les parathyroïdes mesurent 4 à 6 mm de long, 2 à 4 mm de large et 1 à 2 mm d’épaisseur. Le poids moyen d’une parathyroïde normale varie entre 25 et 40 mg, au-delà de 60 mg la glande est considérée comme pathologique.
Elles présentent un certain nombre de caractéristiques morphologiques constants : une coloration jaune ocre ou brun chamois, des contours nets délimités par une capsule, une surface lisse parcourue par un fin réseau vasculaire, et un hile vasculaire unique [16].
Elles sont habituellement au nombre de quatre, mais ce nombre est variable : trois glandes dans 3 à 6% des cas, cinq dans 2,5 à 17% des cas. La présence d’une 8éme glande a été rapportée.
La densité tissulaire du parenchyme parathyroïdien est supérieure à celle de la graisse et du tissu thymique ou ganglionnaire permettant, en cas de doute peropératoire, d’orienter le chirurgien sur la nature du prélèvement.
topographie et rapports
En dehors des cas d’ectopie, les parathyroïdes sont situées dans l’atmosphère cellulo-graisseuse comprise entre la gaine péri-thyroïdienne et la capsule du corps thyroïdien, classiquement le long des voisinages des bords postéro-internes du lobe thyroïdien [17].
Parathyroïdes supérieures P4 :
La localisation des parathyroïdes supérieures est le plus souvent symétrique, elles sont retrouvées:
En position moyenne dans 75% des cas, à la hauteur du deuxième anneau trachéal dans les branches de division de l’ATI, au niveau du croisement avec le nerf récurrent.
En position haute dans 25% des cas, en rapport avec la petite corne du cartilage thyroïde, le muscle cricopharyngien, et la zone de pénétration récurrentielle.
Parathyroïdes inférieures P3 :
Leur répartition entre les deux cotés est souvent asymétrique. Elles sont retrouvées :
En position basse, dans la majorité des cas, c’est-à-dire au niveau des quatrième et cinquième anneaux trachéaux, à la limite du pole inferieur du lobe thyroïdien, ou au sommet de la loge thymique.
En position moyenne, dans 20% des cas entre les branches de division de l’ATI.
Les ectopies (figure 1) : [18]
Deux types d’ectopies sont rapportés :
Les ectopies congénitales : conséquences de migrations embryonnaires pathologiques, elles concernent le plus souvent les parathyroïdes inférieures.
Les ectopies acquises par migration secondaire par un mécanisme de gravité, elles concernent le plus souvent les parathyroïdes supérieures et sont favorisées par l’augmentation de leur poids liée à la pathologie.
La glande parathyroïde supérieure (P4) possède une aire de dispersion limitée. Elle peut exceptionnellement être en partie ou en totalité à développement intrathyroïdien. Lorsque la glande pathologique présente un certain volume, elle migre, du fait de la pesanteur, en arrière du lobe thyroïdien, le long du bord postérolatéral de l’œsophage, passe en arrière du tronc de l’ATI, et peut ainsi glisser jusqu’au défilé cervicomédiastinal ou dans le médiastin supérieur.
L’aire de la parathyroïde inférieure (P3) est beaucoup plus étendue, parfois intrathymique.
Figure 1: Zone de distribution des glandes parathyroïdes [19]
A : aire de distribution de la parathyroïde inférieure P3
B : aire de distribution de la parathyroïde supérieure P4
vascularisation et innervation des parathyroïdes
Vascularisation artérielle (figure 2):
Elles sont vascularisées par une branche artérielle unique dans plus de 90 % des cas, issue de l’ATI pour la glande parathyroïde inférieure (P3), mais également le plus souvent pour la glande parathyroïde supérieure (P4). Plus rarement, la vascularisation de la parathyroïde P4 peut être directement issue d’un rameau provenant de l’ATS, ou d’une anastomose rétrolobaire entre les deux artères thyroïdiennes.
Drainage veineux :
La vascularisation veineuse rejoint la vascularisation thyroïdienne correspondante : veine thyroïdienne inférieure puis tronc veineux innominé, veine thyroïdienne supérieure puis tronc veineux thyro-linguo-facial et veine jugulaire interne.
Innervation :
Elle provient du sympathique cervical et du récurrent soit directement, soit par l’intermédiaire des plans périartériels.
Figure 2: Vascularisation des glandes parathyroïdes : vue latérale droite[20]
Anatomopathologie (figure 3)
Dans l’hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire, on observe une hyperplasie du parenchyme à cellules principales, définie par une augmentation du nombre de ces cellules constituant la glande.
Deux types sont décrits : l’hyperplasie diffuse et l’hyperplasie nodulaire. Dans le dernier cas, les cellules prennent un agencement folliculaire et, parfois, à un stade évolué, un aspect nécrotique pseudo-kystique. Le développement d’une telle hyperplasie est le résultat d’une transformation clonale à partir d’une hyperplasie diffuse [21].
Microscopiquement, les adénomes parathyroïdiens sont constitués d’une majorité de cellules principales associées à un nombre variable de cellules oxyphiles dispersées ou formant des nids. Un liseré de tissu parathyroïdien normal ou RIM, riche en stroma adipeux et bien identifié macroscopiquement, est situé au niveau de la capsule de l’adénome.
Figure 3: Histopathologie des hyperparathyroïdies [21]
A. Vue macroscopique de trois glandes hyperplasiques.
B. Vue macroscopique d’un adénome.
C. Vue microscopique d’un adénome avec clocheton (grossissement x 200).
1. Tissu adénomateux. 2. Clocheton de tissu normal.
Physiologie
Parathormone
La PTH joue un rôle crucial dans l’homéostasie du calcium et du phosphore dans l’organisme, elle exerce son action à 3 niveaux :
-au niveau rénal : la PTH augmente la réabsorption tubulaire distale du calcium, et diminue la réabsorption tubulaire proximale du phosphore.
-au niveau intestinal : elle favorise indirectement la réabsorption du calcium par la stimulation du 25(OH) D3 en 1,25(OH)2 D3 au niveau rénal.
-au niveau de l’os : en synergie avec les facteurs de croissances locaux l’IGF-1, l’IL6 et le TNFX, la PTH stimule la prolifération et la différenciation des cellules du stroma, précurseur des ostéoblastes. Les ostéoblastes activés par la PTH contribueraient au recrutement ainsi qu’à la stimulation des ostéoclastes.
Mis à part ce rôle dans le remodelage, la PTH mobilise le calcium osseux en activant les ostéocytes situés à la surface de l’os ou dans les espaces lacunaires.
Vitamine D
Il s’agit d’une vitamine liposoluble dont une des sources est alimentaire et l’autre cutanée à partir de la transformation, sous l’effet de l’irradiation ultraviolette, des dérivés du cholestérol. Elle est successivement transformée dans le foie et dans le rein en 25-OH puis en 1-25 (OH) 2 vitamine D3. Cette dernière forme (calcitriol) est la forme active.
La production du calcitriol est finement régulée par le rein (tube contourné proximale). Elle est stimulée par la PTH, les apports faibles en calcium et en phosphore. Elle est inhibée par l’augmentation des apports phosphorés et de la phosphorémie.
Ces effets physiologiques s’exercent sur le tube digestif et l’os. Elle augmente l’absorption digestive du calcium et du phosphore. En synergie avec la PTH, elle participe à la mobilisation du calcium osseux à faible dose, elle minéralise l’os.
PATHOGENIE
– Chez les patients hémodialysés chroniques, on observe une hyperphosphatémie, puis une diminution de synthèse de la 1-25 dihydroxyvitamine D3 due à la réduction de la masse néphrotique[22].
– Cette hyperphosphatémie a un impact direct sur la sécrétion de PTH et sur la stimulation des cellules parathyroïdiennes, entrainant une hyperplasie des parathyroïdes. Elle est responsable aussi d’une augmentation de la sécrétion du FGF23 par les ostéoblastes et les ostéocytes[23,24]. Le mécanisme du signal sur les cellules osseuses des variations de la phosphorémie n’est pas connu.
– L’augmentation du FGF23 est responsable d’une diminution de la réabsorption proximale des phosphates par les néphrons restants, et d’une diminution de la synthèse rénale de calcitriol (1,25 (OH) 2D3) par inhibition de la 1-alpha-hydroxylase, et par stimulation de la 25-hydroxyvitamine D 24-hydroxylase (qui inactive la synthèse de calcitriol). Ceci permet la normalisation de la phosphorémie, et par la suite une diminution de la sécrétion de PTH, mais la diminution de l’expression des récepteurs du FGF23 et de son corécepteur Klotho au niveau des cellules parathyroïdiennes au cours de l’IRC ne lui permet pas de maintenir son action [25]. La concentration de FGF23 s’élève des que le débit de filtration glomérulaire est en dessous de 60 ml/min, et augmente à fur à mesure que la filtration glomérulaire diminue. C’est donc l’anomalie la plus précoce.
– Ces facteurs provoqueront une hypocalcémie, et donc en réaction, une synthèse accrue de la PTH qui augmente très tôt au cours de l’insuffisance rénale, dès que la filtration glomérulaire est réduite à 60 – 80 ml/min[26].
– Cette stimulation de la PTH assure dans un premier temps l’homéostasie du métabolisme phosphocalcique, par activation de la synthèse du calcitriol stimulant l’absorption digestive du calcium, par diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore, et par stimulation de la résorption osseuse jusqu’ à une filtration glomérulaire de 25 ml/min.
– Secondairement, ces mécanismes de compensation sont dépassés, l’hyperphosphorémie et la production de PTH augmentent, la synthèse de 1,25OH vitamine D3 se réduit. La stimulation parathyroïdienne est responsable d’une hyperplasie glandulaire polyclonal diffuse puis nodulaire ( figure 4).
– Cette hyperparathyroïdie secondaire est de plus aggravée par une désensibilisation des récepteurs parathyroïdiens (récepteurs calciques, récepteurs de la vitamine D), entraînant une perte du rétrocontrôle négatif de la 1,25 OH vitamine D3 et du calcium sur la sécrétion de la PTH[27]. Les faibles niveaux de calcitriol et la diminution du taux tissulaire des récepteurs de vitamine D entrainent une stimulation de la synthèse des ARNmessagers de la PTH.
– La densité de ces récepteurs serait particulièrement basse au sein des zones d’hyperplasie nodulaire des parathyroïdes, qui sont souvent rencontrées lors de l’hyperparathyroïdie secondaire réfractaire[28].
– La physiopathologie des HPT tertiaires ou autonomisées est encore mal cernée. Néanmoins, ceux-ci correspondant théoriquement à une raréfaction des récepteurs calciques (CaSR) et de la vitamine D (VDR) des cellules parathyroïdiennes, avec une diminution de la sensibilité au calcium circulant rencontrée au cours des hyperplasies nodulaires [29]. La calcémie élevée correspond à l’augmentation du set-point.
– D’autres mécanismes pourraient expliquer l’altération de l’expression de ces récepteurs au cours des HPT tertiaires : la dégradation des récepteurs CaSR par les calpaines, et le rétrocontrôle négatif exercé par la PTH sur les récepteurs de la vitamine D[30].
– En outre, il est difficile de montrer clairement lequel des deux récepteurs est d’une grande importance pour le développement de l’HPT tertiaire. Des expériences menées avec des agents calcimimétiques, suggèrent le rôle supérieur des récepteurs VDR[31].
HPT tertiaire après transplantation rénale :
– Apres une transplantation rénale réussie, la concentration de PTH diminue progressivement pendant les 3 premiers mois. Cependant, chez un tiers des patients, une PTH élevée persistera durant 6 mois, et 20 % des patients garderont une concentration élevée de PTH durant 5 ans.
– Plusieurs facteurs contribuent au développement d’une HPT tertiaire : la durée de la dialyse, la mauvaise fonctionnalité du rein transplanté avec un DFG bas, la sévérité de l’hyperparathyroïdie, et le degré d’hyperplasie parathyroïdienne pré-transplantation[32,33].
FACTEURS FAVORISANT LE RECOURS A LA PARATHYROIDECTOMIE CHEZ L’HEMODIALYSE CHRONIQUE
-Plusieurs facteurs de risque démographiques, cliniques et thérapeutiques ont été étudiés, et ont permis d’identifier les individus pour lesquels le traitement médical doit être optimal. Ils sont incomplètement élucidés et univoques.
-Les données suivantes sont associées à un risque relatif plus élevé de recourir à une parathyroïdectomie chez un sujet insuffisant rénal chronique [34] :
Le sexe féminin :
Pour lequel le risque relatif est multiplié par 2, en raison d’une hypersensibilité à l’action de la PTH associée à une dysfonction ovarienne (anovulation et aménorrhée) prédisposant à une augmentation des conséquences osseuses de l’HPT.
La race :
Elle influence le développement de 1′ HPT secondaire dans l’insuffisance rénale. Les patients noirs sont sujets à développer une maladie parathyroïdienne plus sévère en raison d’une plus importante masse parathyroïdienne, et d’un taux circulant de PTH plus élevé par rapport aux sujets blancs.
Un âge précoce d’entrée en dialyse :
Malberti démontre l’existence d’une différence statistiquement significative chez les sujets de moins de 55 ans de recours à une parathyroïdectomie. Par ailleurs, les sujets âgés sont associés à des taux de PTH moins élevés et leurs comorbidités font discuter le traitement chirurgical[34].
La modalité de suppléance de la fonction rénale:
Les patients en dialyse péritonéale présentent un risque plus élevé par rapport à ceux en hémodialyse, en raison d’un contrôle sub-optimal du phosphore.
Une longue durée de suppléance rénale :
Au-delà de 10 ans, le recours à une parathyroïdectomie est 3 fois plus fréquent.
-Les situations ci-dessous sont corrélées à un risque relatif moindre d’opter pour une prise en charge chirurgicale :
La néphropathie diabétique:
En raison d’un bas turnover osseux associé à la propriété de l’hyperglycémie et du déficit d’insuline à inhiber l’excrétion de PTH.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I-GENERALITES
I-1 HISTORIQUE
I-2 EPIDEMIOLOGIE
I-3 RAPPELS
I-3-1-Embryologie
I-3-2-Anatomie
I-3-3-Anatomopathologie
I-3-4-Physiologie
I-4 PATHOGENIE
II-FACTEURS FAVORISANT LE RECOURS A LA PARATHYROIDECTOMIE CHEZ L’HEMODIALYSE CHRONIQUE
III-DIAGNOSTIC POSITIF
III-1- Signes Cliniques
III-2- Biologie
III-3- Radiologie
III-4- Biopsie osseuse
IV-TRAITEMENT
IV-1 BUT
V-2 MOYENS
IV-2-1-TRAITEMENT MEDICAL
IV-2-2-TRAITEMENT CHIRURGICAL
DEUXIEME PARTIE
I-TYPE ET CADRE DE L’ETUDE
II-METHODOLOGIE
III-LES OBSERVATIONS CLINIQUES
III-1-Observation clinique N°1
III-2-Observation clinique N°2
III-3-Observation clinique N°3
III-4-Observation clinique N°4
III-5-Observation clinique N°5
III-6-Observation clinique N°6
IV-DISCUSSION
IV-1- Aspects épidémiologiques
IV-2- Aspects cliniques
IV-3- Aspects biologiques
IV-4- Aspects radiologiques
IV-5- Aspects thérapeutiques
IV-6- Aspects histologiques
IV-7- Aspects évolutifs
V-LIMITES DE L’ETUDE
VI-PERSPECTIVES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
