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Règles immunologiques transfusionnelles
In vivo, pour qu’une transfusion de sang soit réussie, le receveur ne devrait pas posséder des anticorps dirigés contre les antigènes du donneur. Il est donc nécessaire de tenir compte des anticorps « naturels » présent chez le receveur en dehors de toute stimulation allo génique connue, et/ ou des anticorps « immuns » résultant d`une immunisation par grossesse ou une transfusion antérieure. Des anticorps présents dans les produits sanguins injectés peuvent aussi être à l`origine d`une réaction transfusionnelle.
De ces notions, découlent des règles transfusionnelles :
– Toujours respecter l`iso groupe ABO-rhésus entre donneur et receveur ;
– Ne jamais apporter au receveur l`antigène qu`il ne possède pas ;
– Toujours déterminer les groupes ABO-Rhésus chez tous les receveurs ;
– Ne jamais transfuser du sang Rhésus positif à un receveur rhésus négatif, surtout pour les femmes en âge de procréer. [2,29]
La difficulté d`approvisionnement ou l`urgence amènent parfois à déroger cette règle. Dans ces cas, les concentrés de globules rouges « O » qui ne comporte ni de l`antigène A, ni de l`antigène B sont considérés comme « universels », et peuvent être transfusés aussi bien à des individus de groupe A, B ou AB [4].
En cas de transfusion de plasma frais congelé (PFC), le premier choix est également l`iso groupe ABO-Rhésus. Néanmoins, l`urgence autorise à considérer le plasma « AB », qui ne contient ni des anticorps anti-A, ni des anticorps anti-B, comme « universels », c`est-à-dire pouvant être transfusés a des receveurs de groupe A, B ou O [2, 30].
Don de sang
Prélèvement et la qualification du don
Il existe plusieurs types de don de sang mais le don de sang total est la forme de prélèvement la plus connue. Elle consiste à prélever 450 ml à 500 ml de sang directement de la veine du donneur jusqu’à une poche de recueil qui contient l’anticoagulant. La poche de recueil rassemble donc tous les éléments du sang : globules rouges, plaquettes et plasma.
Pour le donneur, les pertes représentent : 250 à 280 ml de plasma, 15 à 20 g de protéines, 200 mg de fer, 1 à 2 g/l d’hémoglobine. La compensation érythrocytaire se fait en 3 semaines (avec un pic réticulocytaire au 9ème jour). La récupération volémique est de 40 à 80 ml/heure.
Selon la législation française, toute personne en bonne santé, âgée de 18 à 65 ans, peut donner son sang volontairement. Le volume maximal prélevé lors du don est de 8ml/kg.
Cependant, quel que soit le poids de la personne, un volume total de 500 ml ne doit pas être dépassé, le nombre total par année ne doit pas excéder 5 pour les hommes et 3 pour les femmes pour les dons cellulaires et l’intervalle doit être au moins égal à 8 semaines. La compensation des pertes subies lors d’un don de sang total s’effectue normalement en quelques semaines.
Toutefois, entre 60 et 65 ans, le nombre total par année chez les hommes et les femmes ne peut être supérieur à 3 dons. [1]
Contrôles
A l’occasion de chaque don, le donneur fait l’objet :
➢ D’un contrôle clinique qui permet d’éliminer certaines contre-indications au don :
• Entretien médical (un document de préparation à l’entretien médicale préalable au don du sang) est remis au donneur de sang, lors de l’enregistrement
• Examen général.
Cette étape est définie comme « l’ensemble des mesures visant à réduire ou à éliminer les risques immunologiques ou infectieux liés à la transfusion de produits sanguins » [1]
➢ De contrôles biologiques obligatoires :
• NFS
• Dépistage syphilis
• Détection de l’Ag HBs, anticorps anti-HBc
• Dépistage des anticorps anti VIH1/VIH2
• Dépistage des anticorps anti VHC
• Diagnostic génomique viral : VIH/VHC
• Dépistage des anticorps anti-HTLV1/HTLV2
• Groupe sanguin et phénotype rhésus Kell
• Dépistage des hémolysines Anti-A et Anti-B
• Recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAE)
• Dépistage du CMV (cytomégalovirus) non obligatoire.
• Et en cas de voyage en zone d’endémie du Paludisme : sérologie anti-paludéenne [1].
Produits sanguins, indications et contre-indications
Les produits dérivés du sang ont été divisés en 2 classes : les produits sanguins labiles et les produits sanguins stables.
• Les produits sanguins labiles sont obtenus par séparation primaire des éléments du sang. Ce sont les concentrés de globules rouges (CGR), les concentrés de plaquettes (CP), le plasma frais congelé (PFC) et les granulocytes.
• Les produits sanguins stables (ou médicaments dérivés du sang) sont dérivés du plasma par fractionnement. Ce sont les fractions coagulantes, les immunoglobulines humaines, et l’albumine.
Produits sanguins stables ou
« Médicaments dérivés du sang » (MDS)
Ce sont des dérivés du sang, issus du fractionnement industriel du plasma. Ils sont considérés comme des médicaments et leur mise à disposition est assurée par les pharmacies.
Le traitement subi par ces produits au cours de leur préparation en fait des produits sécurisés vis-à-vis des risques de transmission des maladies virales. Ils sont utilisés en particulier pour la correction des troubles de la coagulation liés à des déficits de certains facteurs de la coagulation (hémophilie…) ou pour le traitement préventif ou curatif de certains états infectieux (déficit en immunoglobulines). [14]. Ils sont dérivés de pools de plasma subissant un fractionnement physico-chimique.
Leurs caractéristiques communes sont : conservation longue (un à trois ans) ; inactivation virale pendant le processus de fabrication [31].
On retrouve :
Les Fractions coagulantes :
• Facteur VIII anti-hémophilique A
• Facteur IX anti-hémophilique B
• Facteur Willebrand
• Fibrinogène
• Complexe prothrombinique (PPSB)
• Facteur XIII
• Facteur VII
Les Facteurs produits par génie génétique
• Facteur VII
• Facteur VIII
• Facteur IX
• Facteur Willebrand
Les Immunoglobulines humaines
• Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes.
• Immunoglobulines intraveineuses spécifiques : anti-D, anti-HBs.
• Immunoglobulines intramusculaires spécifiques : anti-HBs, anti-
tétaniques, anti-rabiques.
L’Albumine
• Albumine humaine à 4 % iso-oncotique.
• Albumine humaine à 20 %.
La Colle biologique à base de fibrinogène
Produits sanguins labiles
Sang total (ST)
Présentation
Le sang prélevé, contenu dans une poche contient environ 75ml de solution de conservation CPDA (citrate, phosphate, dextrose, adénine). La durée maximale de conservation est de 35 jours. Trois formes de conditionnement : adulte 350- 450 ml, enfant 150-300 ml, nourrisson 100-150 ml. On notera qu’une poche de sang de 450ml environ contiendra au moins 50 g d’hémoglobine [32].
Indications
• Hémorragies aiguës, nécessitant une compensation simultanée de l’anémie, de l’hypovolémie et des déficits des facteurs de coagulation.
• Exsanguino-transfusion du nouveau-né: dans ce cas, le sang doit être aussi frais que possible, prélevé depuis moins de 5 jours [2, 33, 34].
Administration
Elle se fait par voie veineuse en une seule fois par une tubulure à filtre. En cas de choc hémorragique, la transfusion sera accélérée de 100 gouttes par minute ou plus, mais dans d’autres situations, 60 gouttes par minute chez l’adulte, 30 gouttes chez l’enfant pendant les 15 à 30 premières minutes, et peut ensuite être accélérée de telle sorte que la perfusion d’une poche de sang dure une heure trente et deux heures [2].
Concentré de globules rouges (CGR)
Présentation
Les CGR à usage clinique peuvent être préparés à partir de don de sang total (suspension de globules rouges obtenues après centrifugation de sang total de 350 à 450ml suivie d’une soustraction aseptique du plasma surnageant), ou à partir de prélèvement d’aphérèse.
On peut les conserver au plus pendant 42 jours, à compter de la fin du prélèvement, dans une poche contenant de solution supplémentaire de conservation en phase liquide : 80-100ml de SAGM (Sel, Adénine, Glucose, Mannitol) dans une température maintenue entre +2 °C et +6 °C.
En cas d’ouverture intentionnelle de la poche, lors de la préparation ou pendant la conservation, le concentré de globules rouges unité adulte peut être conservé au maximum 24 heures.
La transfusion d’un CGR délivré est à débuter impérativement dans les 6 heures suivant l’arrivée dans le service clinique, si le transport a été réalisé selon les bonnes pratiques. Dans le cas contraire, ce délai débute à l’heure de la délivrance.
Peut se présenter en
▪ Unité adulte : 250-300 ml
▪ Unité enfant : moins de 140 ml
Une unité adulte de CGR se caractérise par une concentration moyenne en hémoglobine de 40 g, et un hématocrite de 50% et 70%, pour l’unité enfant, la concentration moyenne en hémoglobine est moins de 40 g [15, 16, 35]. Une poche de 450 ml de CGR contient environ 337,5mg de fer [32].
Indications
L’objectif de la transfusion de CGR est d’apporter de l’oxygène dans les tissus, qui n’est délivré que par l’hémoglobine, et de rétablir ainsi la capacité d’oxygénation des tissus. La transfusion de CGR corrige le déficit en hémoglobine, et participe aux traitements substitutifs de certaines anémies [15, 36].
Les valeurs normales du taux d’hémoglobine sont très variables selon les différentes tranches d’âge, le sexe, la grossesse, le séjour en altitude. A titre indicatif, les valeurs normales sont de :
✓ 140 à 175 g/l de sang chez l’homme ;
✓ 125 à 155 g/l de sang chez la femme ;
✓ 115 à 125 g/l de sang chez un enfant de 10 ans ;
✓ 105 à 135 g/l de sang chez un enfant d’un an ;
✓ 135 à 195 g/l de sang chez un nouveau-né [2, 15].
La transfusion du CGR est quasiment justifiée au cours des anémies aiguës de tout type : syndrome hémorragique majeur et une anémie hémolytique (notamment l’hémoglobinopathie) ; lorsque le taux de l’hémoglobine est en dessous de 70 g/l, et la restitution de la capacité de transport de l’oxygène s’avère cliniquement primordiale et nécessaire. Mais les indications doivent tenir compte aussi de certaines circonstances telles que les antécédents du patient et l’évaluation des signes de tolérance à l’anémie. Dans les autres cas d’anémies d’origine médicale, le traitement étiologique éventuel doit être prioritaire [2, 15, 36].
La transfusion du CGR se discute si le taux d’hémoglobine est compris entre 70 et 100 g/l, selon les antécédents et la tolérance du patient. Pour un taux d’hémoglobine supérieur à 100 g/l, le recours à ce produit est rare sauf cas exceptionnel, dont les pathologies cardio-pulmonaires avec signes d’intolérance [2, 15].
La transfusion de CGR « phénotypé » est surtout justifiée dans la prévention de l’allo-immunisation, dont les conséquences sont graves chez certains sujets comme la fillette ou la femme en âge de procréer (avenir obstétrical en jeu), ou les patients en attente de greffe [2, 15].
Administration
L’administration se fait par voie veineuse, dont la quantité à transfuser est la quantité minimale pour remonter l’hémoglobine à un niveau acceptable préconisé par les références, et faire disparaitre les signes de mauvaise tolérance. Cette quantité dépend donc de la concentration initiale d’hémoglobine du patient et de la concentration finale d’hémoglobine désirée, tout en sachant qu’une unité de CGR adulte augmente de 10 g/l le taux d’hémoglobine, et de 2% -3% l’hématocrite chez un adulte en état d’équilibre ; résultats obtenus avec 3 – 4 ml de CGR par kilogramme de poids corporel chez l’enfant.
Le nombre de CGR à transfuser est aussi fonction de la quantité d’hémoglobine présente dans chaque CGR, et du volume sanguin total du patient. D’une façon générale, le nombre d’unité de CGR pourrait être évalué par la formule suivante [2,15] :
« N cgr = (VST/100) (Hb d – HB i) /Q Hb cgr»
Avec : N cgr = nombre de CGR à transfuser VST= volume sanguin total
Hb d= concentration finale de l’hémoglobine désirée Hb i= concentration initiale d’hémoglobine
Q Hb cgr=quantité d’hémoglobine par unité de CGR
Plasma frais congelé (PFC)
Présentation
Obtenu après centrifugation d’une poche de sang total, au plus tard 6 heures après le prélèvement, suivi du transfert aseptique du plasma dans une poche plastique satellite de 200 ml. Le seul produit sanguin capable d’apporter du facteur V, de la protéine S, et du plasminogène [2, 15].
Indications
Compte tenu de la disponibilité d’autres produits de substitution volumique (cristalloïdes, colloïdes), les indications de PFC ne sont posées qu’au cours des :
✓ Coagulopathie grave de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation ;
✓ Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de coagulation ;
✓ Déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les facteurs coagulants spécifiques ne sont pas disponibles ;
✓ Association d’une hémorragie ou d’un geste à risque hémorragique, avec une anomalie profonde de l’hémostase qui est définie par : une concentration de fibrinogène inférieure à 1g/l, d’autant que la numération plaquettaire est en dessous de 50G/l, TP < 40 % environ, TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur contrôle ;
✓ Échanges plasmatiques dans le purpura thrombotique thrombocytopénique, et la microangiopathie thrombotique ou le syndrome hémolytique et urémique [2, 36, 37].
Administration
L’administration de PFC à une dose curative permet la remontée des facteurs de coagulation au-delà de 40 %, le taux minimum de facteurs de coagulation pour assurer l’hémostase étant de 30 %.
La posologie dépendra de la clinique. En général, le PFC est utilisé à la dose de 30 – 60 ml/kg pour les échanges plasmatiques, et de 10 – 20 ml/kg pour corriger la coagulopathie. Le débit de perfusion, à adapter à la situation clinique, est en moyenne de 10 – 20 ml/kg/h [2, 15].
Concentré de plaquettes (CP)
Présentation
On distingue le concentré de plaquettes standard (CPS) et le concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA) qui diffèrent dans la façon dont ils sont prélevés et isolés à partir du donneur et par leur contenu en plaquettes [38, 39] :
➢ le CPS qui contient 2 à 5.10¹¹ plaquettes pour un volume de 80 à 720 ml. Il est obtenu à partir de deux centrifugations-extractions in vitro successives des plaquettes contenues dans un don de sang total effectuées dans les 24 heures précédentes. La première centrifugation -extraction aboutit à un CP « issu de plasma riche en plaquettes » et la seconde, à un CP « issu de buffycoat » qui est en fait un produit appauvri en leucocytes. Il contient de CPD (citrate, phosphate, dextrose).
➢ le CPA qui doit comprendre entre 2 à 8.10¹¹ plaquettes pour un volume plaquettaire de 200 à 650 ml. Il est obtenu par cytaphérèse qui est l’extraction
sélective de plaquettes ex-vivo grâce à un séparateur de cellules qui restitue au donneur ses autres composants sanguins. Sur un seul donneur, on peut recueillir au minimum 3.10¹¹ plaquettes. Il Contient toujours un anticoagulant, ACD (acide citrique, citrate, dextrose).
La conservation du concentré de plaquettes se fait au maximum pendant 5 jours, à +20°C ± 4°C, en agitation lente et continue [31, 35, 38].
Indications
La transfusion de plaquettes est soit prophylactique, soit thérapeutique [2, 36, 39].
✓ Traitement préventif des hémorragies :
➢ en oncohématologie, la transfusion prophylactique est de règle lorsque le nombre des plaquettes est inférieur à 10.109 plaquettes/l;
➢ au cours des thrombopénies centrales : valeur seuil= 10.109 plaquettes/l (à moduler en fonction de l’existence de facteurs de risque) ;
➢ à l’occasion d’un geste invasif, si le chiffre de plaquettes est inférieur à 50.109 /l.
✓ Traitement curatif des hémorragies :
➢ au cours d’une thrombopénie centrale ou périphérique: pour des gestes invasifs, la transfusion sera indiquée en cas de thrombopénie inférieure ou égale à 50.
109 /l, tout en sachant que l’efficacité des transfusions est moindre en cas de thrombopénie périphérique qu’au cours d’une thrombopénie centrale ;
➢ syndromes hémorragiques ou en cas d’interventions chirurgicales dans les thrombopathies.
Administration
Les concentrés de plaquettes doivent être transfusés immédiatement ou au plus tard sans dépasser 6 heures après délivrance à température ambiante.
Par voie veineuse avec un débit de 5 – 10 ml/mn, et de 1 concentré standard plaquettaire pour 5 – 10 kg de poids, et à adapter selon l’évolution du syndrome hémorragique clinique, et du nombre de plaquettes circulant. [2, 39]
Concentré de granulocytes homologues d’aphérèse déleucocyté
Présentation
Une suspension de granulocytes, obtenue par aphérèse à l’aide d’un séparateur de cellules à partir du sang veineux d’un donneur (jugé apte médicalement) soumis à un traitement médical, permet d’augmenter la concentration sanguine des cellules de la lignée granulocytaire en restituant au donneur les éléments non destinés à l’usage thérapeutique. Une centrifugation complémentaire peut être nécessaire pour réduire la contamination érythrocytaire [40]. Dans une poche de 200 – 650 ml, on a 2. 10¹⁰ de granulocytes [41].
Indications
✓ Dans les infections sévères résistantes à la chimiothérapie anti-infectieuse, mettant en jeu le pronostic vital et exposant à des séquelles sévères.
✓ En cas de neutropénie centrale avec moins de 200 polynucléaires neutrophiles/mm3 (0,2. 109/l) alors qu’on ne peut pas espérer une sortie d’aplasie rapide.
La transfusion est non justifiée en cas d’échec du traitement de fond d’une hémopathie maligne. [41]
Administration
La transfusion de granulocytes doit être administrée le plus rapidement possible après collection (au mieux dans les 4 heures, la durée de conservation étant limitée à 12 heures) [40].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS REVUE DE LA LITTERATURE
I. GÉNÉRALITÉS
I.1. Bases immunologiques de la transfusion sanguine
I.1.1. Rappels immunologiques
I.1.2. Règles immunologiques transfusionnelles
I.2. Don de sang
I.3. Produits sanguins, indications et contre-indications
I.3.1. Produits sanguins stables
I.3.2. Produits sanguins labiles
I.4. Transfusion sanguine en urgence, acte et hémovigilance
I.5. COMPLICATIONS TRANSFUSIONNELLES
I.5.1. Complications immédiates
I.5.2. Complications retardées
II. TRANSFUSION SANGUINE EN OBSTETRIQUE
II.1. Indications de la transfusion en Obstétrique
II.1.1. Hémorragie obstétricale
II.1.2. Anémie chronique
II.2. Produits sanguins indiqués
II.3. Règles de surveillance immuno-hématologique de la grossesse
II.3.1. Typage érythrocytaire
II.3.2. Recherche des anticorps anti-érythrocytaires
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Site d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères d’exclusion
I.7. Paramètres étudiés
I.8. Mode de recueil des données
I.9. Analyse des données
I.10. Limites et contraintes de l’étude
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Prévalence de la transfusion sanguine
II.2. Mode d’admission
II.3. Motif d’entrée
II.4. Jour et heure d’arrivée
II.5. Distance entre l’hôpital et la provenance des patientes
II.6. Age maternel
II.7. Profession
II.8. Age gestationnel
II.9. Nombre de consultation prénatale
II.10. Gestité
II.11. Parité
II.12. Avortement
II.13. Antécédents transfusionnels
II.14. Groupage ABO-Rhésus
II.15. Nombre de détermination du groupage ABO-Rhésus
II.16. Recherche d’agglutinines irrégulières
II.17. Type de transfusion sanguine
II.18. Signes cliniques avant la transfusion
II.19. Durée entre la demande et la réception de PSL
II.20. Niveau d’urgence transfusionnel
II.21. Taux d’hémoglobine avant la transfusion
II.22. Taux de plaquettes avant la transfusion
II.23. Indications transfusionnelles
II.24. Types de produits sanguins à transfuser
II.25. Durée de la transfusion sanguine
II.26. Quantité de poches de sang demandées
II.27. Quantité de poches de sang reçues
II.28. Disponibilité des produits sanguins
II.29. Hémovigilance et pratique transfusionnelle
II.30. Réactions et complication post-transfusionnelles
II.31. Voie d’accouchement
II.32. Prise en charge étiologique
II.33. Taux d’hémoglobine après la transfusion
II.34. Taux de plaquettes après la transfusion
II.35. Etat hémodynamique après la transfusion
II.36. Issue finale des patientes
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. PREVALENCE DE LA TRANSFUSION SANGUINE
II. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTES
III. CARACTERISTIQUES DE LA GROSSESSE
IV. ETUDE SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
V. PRISE EN CHARGE ETIOLOGIQUE
VI. ETAT HEMODYNAMIQUE APRES LA TRANSFUSION ET ISSUE FINALE DES PATIENTES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
