Les antirétroviraux (ARV)

L’infection au VIH-1

Le sigle VIH désigne le virus de l’immunodéficience humaine qui est l’agent causal du syndrome de l’immunodéficience acquise. Le système immunitaire a comme fonction de défendre l’organisme contre les infections, et sa destruction graduelle fait que le corps devient plus vulnérable aux infections (Cassuto, 2013).
Historique (Sinoussi, 2004) : En 1983, Françoise BARRE SINOUSSI et ses collaborateurs de l’équipe de Luc Montagnier de l’Institut Pasteur de Paris isolèrent, à partir de ganglions lymphatiques, ce qui se révéla être un nouveau rétrovirus humain. Un peu plus tard, en 1984, l’équipe de Robert Gallo au National Cancer Institut (NCI) et celle de Jay Lévy à l’université de Californie à San Francisco isolèrent un rétrovirus sur des patients atteints du VIH et des personnes en contact avec des malades. Les trois équipes isolèrent ce que l’on appelle maintenant le VIH, l’agent étiologique du Sida. Un second virus du Sida humain (VIH-2) sera découvert trois ans plus tard par l’équipe de l’Institut Pasteur.

Variabilité génétique

Le VIH présente une forte hypervariabilité génétique faisant en sorte que de nombreuses souches différentes existent . Selon leurs ressemblances génétiques, il existe deux types majeurs du VIH : le VIH de type 1 (VIH-1) et de type 2 (VIH-2) qui ont 42% d’homologie génomique (Freed, 2001). Trois groupes de VIH de type 1 se sont développés dans le monde : M (Major), O (outlier), N (ni le M, ni O) et récemment le groupe P (Plautier, 2009). Le groupe M est le plus répandu puisqu’il constitue plus de 90% des cas de VIH/SIDA à l’échelle mondiale. On retrouve le groupe O dans les régions de l’Afrique centrale et le groupe N au Cameroun (Freed, 2001). À l’intérieur du groupe M, neuf sous-types majeurs ont été définis : A-D, F-H, J et K. L’infection simultanée d’un individu par deux sous-types différents du VIH-1 est possible et peut mener à des évènements de recombinaison virale et engendrer ce qu’on nomme des formes recombinées en circulation (Circulating Recombinant Forms ou CRFs); il existerait 15 CRFs (Arien, 2005). Les sous-types du VIH-1 sont distribués de façon inégale sur le globe. La grande hypervariabilité génomique du VIH-1 fait aussi en sorte que de nombreuses souches virales différentes coexistent au niveau inter et intra-individus (Spira, 2003). Les différentes souches virales retrouvées chez un même individu sont nommées quasi-espèces (Freed, 2001).

Diagnostic au laboratoire de l’infection

Le diagnostic biologique de l’infection par le VIH-1 est fondé sur la détection des anticorps anti-VIH. Tests de dépistage : ELISA (Berger, 1987) : La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène–anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et les antigènes viraux produits en laboratoire. Les méthodes de référence pour la visualisation de cette réaction sont actuellement les méthodes immuno enzymatiques de type ELISA. Au laboratoire nous avons aussi utilisé le DETERMINE, ELISA BIO-RAD de quatrième génération, qui permet de détecté l’infection 2 à 5 jours avant l’apparition des premiers anticorps (fenêtre sérologique), et ELISA par Achitct Abbot.
Tests de confirmation : Le Western Blot (Marks, 1991) : La technique de référence est le Western Blot où les protéines virales sont séparées par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de nitrocellulose. Les anticorps dirigés contre chacune des protéines sont détectés sur ce support par une réaction immuno enzymatique qui matérialise la protéine sous forme de bande colorée. Dans la pratique courante, on utilise le BISPOT qui confirme et discrimine les virus (VIH-1 ou VIH-2).
Amplification génique : RT-PCR : La Rétro-Transcription de réaction de polymérisation en chaine : RT-PCR. L’intérêt de la RT-PCR est de retranscrire l’ARN viral en ADN avant d’être amplifié par la suite afin de quantifier la charge virale.

Les antirétroviraux

Les ARV constituent un groupe de médicament anti infectieux et antiviraux actifs sur les virus du Syndrome de l’Immunodéficience Acquise VIH1 et VIH2 . Ils ont pour effet de réduire la réplication virale en agissant à différents niveaux du cycle. Leur utilisation même à long terme n’élimine pas les virus mais permet de limiter le nombre de cellules infectées, ainsi le système immunitaire peut résister aux infections opportunistes (Havlir, 1996).
Les résolutions du traitement (ONUSIDA, 2015) : En Décembre 2013, le Conseil de Coordination du Programme de l’ONUSIDA a invité l’ONUSIDA à soutenir les efforts des pays et des régions pour déterminer de nouvelles cibles pour le passage à échelle du traitement du VIH au-delà de 2015. En réponse à cet appel, des consultations des différentes parties prenantes sur de nouvelles cibles ont été organisées dans toutes les régions du monde. Au niveau mondial, selon le rapport de l’ONUSIDA de 2015, 17 millions de personnes sont sous traitement antirétrovirale sur 36,7 millions de personnes infectées, face à cette situation les acteurs se sont réunis pour des consultations thématiques axées sur la société civile, les laboratoires médicaux, le traitement pédiatrique du VIH/SIDA, les adolescents et sur d’autres questions majeures. A présent, un fort élan voit le jour en faveur d’un nouvel argumentaire sur le traitement du VIH et d’une cible finale tout à la fois ambitieuse et réalisable : 90% des Personnes Vivant avec le VIH doivent connaitre leur statut sérologique, car les positifs séro-ignorants augmentent et induisent l’élévation des nouvelles infections; 90% de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable ; 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée (indétectable) c’est-à-dire un traitement antirétroviral réussi.

Les classes des antirétroviraux

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse : La transcriptase reverse ou inverse : est une enzyme permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral et agissant au début du cycle de réplication rétrovirale avant l’intégration à l’ARN de la cellule hôte.
Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase reverse (INTR) : Ils agissent après avoir subi une triple phosphorylation dans la cellule infectée en bloquant la réplication due à la transcriptase inverse, entrant en compétition avec les nucléotidiques. L’on peut citer : Zidovudine (AZT), Didanosine, Lamivudine (3TC), Stavudine.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase reverse (INNTR) : Ce sont des puissants inhibiteurs très sélectifs de la transcriptase reverse. Ils sont inactifs sur le VIH-2. Ils inhibent la transcriptase reverse de façon non compétitive, en se liant directement sur le site catalytique de l’enzyme. Ils ne nécessitent pas de modification chimique pour être actif donc pas d’étape de phosphorylation préalable. Ce sont, entre autre : Nevirapine et Delavirdine. Les INNTR, sont métabolisés au niveau du foie par le cytochrome et éliminés par le rein.
Les inhibiteurs de protéase : Les inhibiteurs de la protéase du VIH agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en inhibant l’action d’une enzyme clé qu’est la protéase. Les inhibiteurs de protéase conduisent à la production de virions immatures, défectifs et incapables d’infecter de nouvelles cellules. Ils sont actifs sur les cellules infectées de façon chronique contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse. Parmi eux l’on trouve : Indinavir, Saquinavir, Ritonavir…
Les inhibiteurs de fusion : On distingue plusieurs mécanismes possibles d’inhibition de l’entrée du VIH dans l’organisme : l’inhibition de la liaison au récepteur CD4; les inhibiteurs de fusion VIH/membrane cellulaire-hôte. Parmi les molécules de cette classe, il y a l’Enfuvirtide
Les inhibiteurs de l’intégrase : Les inhibiteurs de l’intégrase du VIH empêchent le virus d’insérer son matériel génétique dans les cellules hôtes. C’est un traitement qui s’est montré efficace à long terme, avec peu d’interactions, et fait partie des antirétroviraux les mieux tolérés, ce qui est encourageant pour développer d’autres molécules de ce type. Nous avons : le raltégravir, l’elvitégravir le dolutégravir…

La résistance aux ARV

L’atteinte du second et du troisième « 90 » de l’ONUSIDA pour les horizons 2020-2030 nécessite l’évaluation de schéma thérapeutique efficace contre le VIH. Ceci impose une évaluation des différents schémas de trithérapie utilisés et l’accessibilité du bilan biologique pour confirmer la réussite du traitement. Néanmoins, l’émergence et la transmission de souches résistantes du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui se traduisent par une perte significative de l’efficacité du traitement anti-VIH, s’imposent aujourd’hui comme un problème de santé publique dans la plupart des pays du Sud. Cette résistance aux ARV est la conséquence de l’accumulation de mutations spécifiques sur les gènes du VIH qui codent pour la transcriptase inverse, protéase ou pour l’intégrase (Lorenzi, 1999). L’émergence de ces mutations confère aux virus mutants un avantage sélectif par rapport aux souches sauvages du VIH (souches virales non mutées). L’utilisation à grande échelle de la trithérapie a permis d’améliorer la survie des personnes infectées en diminuant la réplication virale et en freinant l’émergence de souches résistantes (Wainberg, 2002). Bien que la trithérapie conduise à une baisse significative de la charge virale chez les patients traités, l’apparition de mutations de résistance n’est pas exclue (Gunthard, 1998).

Table des matières

Introduction
Objectifs
Première partie : Généralités
1. L’infection au VIH-1
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.4. Classification
1.5. Structure
1.6. Organisation génétique
1.7. Variabilité génétiques du VIH-1
1.8. Cycle du VIH
1.9. Transmission
1.10. Prévention
1.11. Les phases du SIDA
1.11.1. Phase d’incubation
1.11.2. Phase d’imprégnation
1.11.3. Phase SIDA
1.12. Diagnostic du VIH au laboratoire
2. Les antirétroviraux (ARV)
2.1.Définition
2.2.Historique
2.3.But
2.4.Les classes des ARV
2.4.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
2.4.2. Les inhibiteurs de protéase
2.4.3. Les inhibiteurs de fusion
2.4.4. Les inhibiteurs de intégrase
2.5. Les schémas thérapeutiques de première ligne
2.6.L’efficacité de la trithérapie
2.7.La résistance aux ARV
Deuxième partie : Matériels et Méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Matériels de l’étude
3. Méthodes de l’étude
Troisième partie : Résultats et Discussion
1. Résultats
1.1.Description de la population d’étude
1.1.1. Répartition des PVVIH selon le sexe
1.1.2. Répartition des PVVIH selon l’âge
1.2.Aspects thérapeutiques
1.2.1. Variation du taux de CD4+ semestriels des patients
1.2.2. Variation de la charge virale plasmatique
1.2.3. Répartition des effets secondaires induits par le traitement
2. Discussion
Conclusion et perspectives
Recommandations
Références bibliographiques
Annexe